急性缺血性脑卒中静脉溶栓治疗
合集下载
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
❖4.如符合溶栓条件，即可溶栓治疗
适应症
❖1.年龄18-80岁 ❖2.发病4.5h以内（rtPA）或6h内（尿激酶） ❖3.脑功能损害的体征持续存在超过1h，且比较严重
（NIHSS 4-22分） ❖4.脑CT已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像
学改变 ❖5.患者或家属签署知情同意书
禁忌症
❖1．近3个月有重大头颅外伤史或卒中史
2016AHA/ASA：入选和排除标准 ——未破裂颅内动脉瘤及动脉夹层
急性缺血性卒中合并小到中等（<10mm）未破裂动 脉瘤，静脉溶栓是合理的（Ⅱ，C），> 10mm，不 推荐
颈动脉颅外段夹层引起的卒中，静脉溶栓是合理 的；颅动脉夹层引起的卒中，静脉溶栓的安全性 和有效性不确定
主动脉夹层引起的卒中，不推荐静脉溶栓
声明
以上内容主要来自《中国急性缺血性脑卒中 诊治指南2014》，未尽事宜，请参阅指南
谢谢！
资料整理
• 仅供参考,用药方面谨遵医嘱
溶栓药物与方法
❖国外相关指南只有发病3-4.5小时内的rtPA溶栓治疗， 我国指南除此以外，还有6小时内尿激酶溶栓治疗
❖(1)对脑梗死发病4.5h内尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。 使用方法：rtPA0.9mg／kg(最大剂量为90mg)静脉应 用，其中10％在最初1min内静脉推注，其余持续滴注 1h
既往3月内的卒中，溶栓可能是有害的（Ⅲ，B）
2016AHA/ASA：入选和排除标准 ——活动性内出血及不可压迫部位穿刺
消化道/泌尿系出血病史（<21天）患者，静脉溶 栓导致出血风险低，可以考虑静脉溶栓（Ⅱ，C）
消化道恶性肿瘤或出血病史（<21天）患者，静脉 溶栓导致出血风险高，静脉溶栓可能有害（Ⅲ，C）
药物，不影响静脉溶栓治疗
2016AHA/ASA：入选和排除标准 ——抗凝药物的应用
既往应用华法林，要求INR<1.7
应用低分子肝素抗凝24小时内，不推荐静脉溶栓 治疗
口服新型抗凝剂，静脉溶栓证据不确定，可能有 害，不推荐静脉溶栓，除非实验室指标（INR、TT、 APTT、PLT、X特殊检查）正常或停用抗凝剂48小 时（肾功能正常）
7天内不可压迫部位穿刺者，静脉溶栓的安全性和 有效性尚不确定（Ⅱ，C）
2016AHA/ASA：入选和排除标准 ——高血压及颅内出血史
血压在185/110mmHg以下 如果给予降压药，静脉溶栓前血压应该在较低水
平，并且溶栓24小时内控制在 180/105mmHg以下 （Ⅰ，B） 有颅内出血病史的患者，静脉溶栓可能是有害的 （Ⅲ，C）
对于早期轻度到之后中度缺血改变，可考虑静脉 溶栓（Ⅰ，A）
CT已清楚显示大面积低密度改变时，不推荐溶栓
2016AHA/ASA：入选和排除标准 ——醒后卒中
醒后卒中：最后看起来正常的时间在3-4.5小时内 可以溶栓
醒后卒中超4.5小时或发病时间不明的，在影像学 指导下溶栓：不推荐研究以外给予静脉溶栓
2016AHA/ASA：入选和排除标准 ——年龄
18岁以上患者，发病4.5小时内静脉溶栓 年龄>80岁与年龄<80岁同样推荐
2016AHA/ASA：入选和排除标准 ——严重、轻型缺血性卒中
对于3小时内严重症状的患者进行静脉溶栓，尽管 出血转换的风险增加，但仍有证据表明可以从溶 栓中获益（I,A）
❖卒中小组或值班医生需密切观察病情变化，及时判断 有无颅内出血或全身出血征象 ❖如果病情出现恶化，应立即停止溶栓并复查脑CT，如 无脑出血，可考虑继续溶栓，如有脑出血，放弃溶栓并 采取相应措施
禁忌合并用药
❖溶栓24h内不能使用肝素和抗血小板药物，24h后复查 脑CT/MRI，如没有发现出血，可以开始使用低分子肝素 和/或抗血小板药物；禁用普通肝素、降纤及其他溶栓 药物
❖2．可疑蛛网膜下腔出血 ❖3．近1周内有在不易压迫止血的动脉穿刺 ❖4．既往有颅内出血 ❖5．颅内肿瘤，动静脉畸形，动脉瘤 ❖6．近期有颅内或椎管内手术 ❖7 ． 血 压 升 高 ： 收 缩 压 ≥180mmHg ， 或 舒 张 压 ≥100
mmHg ❖8．活动性内出血
禁忌症
❖9．血小板计数低于100×109/L
❖10．48h内接受过肝素治疗(APTT超出正常范围上限) ❖11．已口服抗凝剂者INR＞1.7或PT＞15S ❖12．血糖＜2.7mmol/L，＞22.2mmol/L ❖13．CT提示多脑叶梗死(低密度影＞1/3大脑半球)
相对禁忌症
❖1．年龄＞80岁 ❖2．严重卒中(NIHSS评分＞25分) ❖3．口服抗凝药(不考虑INR水平) ❖4．有缺血性卒中病史并伴有糖尿病 ❖5．轻型卒中或症状快速改善的卒中 ❖6．妊娠 ❖7．近2周内有大型外科手术或严重外伤 ❖8．近3周内有胃肠或泌尿系统出血 ❖9．近3个月内有心肌梗死病史
❖(2)如没有条件使用rtPA，且发病在6h内，可考虑静 脉给予100万u-150万u尿激酶
溶栓后监测
❖溶栓期间密切监测神经功能状态、BP、HR ， 测血压q15min×2h，其后q30min×6h， 其后q60min×16h（血压＜180/100mmHg） 神经功能评分q1h×6h，其后q3h×72h
急性缺血性脑卒中静脉溶栓 治疗
绿色通道
❖1.患者一旦出现言语障碍、一侧肢体麻木无力等症状，要 立即就诊，为可能进行的溶栓治疗争取时间
❖2.我院已建立溶栓绿色通道，保证患者从入院到开始溶栓 时间不超过1小时
❖3.快速询问病史，体格检查，釆血急查血常规、凝血四项， 同时备好溶栓药物，急诊查脑CT或磁共振
发病3小时内轻型致残性缺血性卒中，应考虑静脉 溶栓
发病3小时内轻型非致残性缺血性卒中，静脉溶栓 应权衡利弊
2016AHA/ASA：入选和排除标准 ——影像评估半暗带
不推荐完善影像评价半暗带而推迟溶栓
2016AHA/ASA：入选和排除标准 ——血小板、凝血障碍
血小板<100×109/L、INR>1.7、APTT>15秒时，不 推荐溶栓
鉴于人群中血小血异常，可以不等化 验结果即可溶栓
对于存在潜在出血素质或凝血障碍的患者（如肝 硬化、终末期肾病等），静脉溶栓的安全性和有 效性尚不明确。
2016AHA/ASA：入选和排除标准 ——抗血小板药物
不推荐溶栓24小时内给予抗血小板药物（ Ⅲ，C ） 卒中发病前服用单抗（Ⅰ，A）或双抗（Ⅰ，B）
谢谢
其他须说明的情况
❖心源性栓塞不是溶栓的禁忌 ❖意 识 障 碍 也 不 是 溶 栓 的 禁 忌 ， 但 一 般 意 识 障 碍 的
NIHSS评分较高，须评估出血风险与预后 ❖溶栓前正在使用抗血小板药物不是溶栓的禁忌 ❖溶栓前使用了降低纤维蛋白原药物，血清纤维蛋白原
浓度不低于2g/L，就不是溶栓的禁忌
2016AHA/ASA：入选和排除标准 ——颅内肿瘤及终末期肾病
急性缺血性卒中合并颅外组织起源的颅内肿瘤 （脑膜瘤、神经鞘膜瘤），推荐静脉溶栓
急性缺血性卒中合并颅内组织起源的颅内肿瘤 （胶质瘤），不推荐静脉溶栓
合并终末期肾病要求APTT正常（Ⅰ，C）
2016AHA/ASA：入选和排除标准 ——早期大面积脑梗塞
2016AHA/ASA：入选和排除标准 ——2周内大手术、内外伤、或3月内严重头外伤
14天内重大手术（内脏）病史患者，静脉溶栓要 权衡利弊
14天内重大外伤的急性缺血性卒中患者，如溶栓 获益可能大于出血风险者，可以考虑静脉溶栓 （ Ⅱ ，C）
合并3月内严重头部外伤的，不推荐静脉溶栓
2016AHA/ASA：入选和排除标准 ——心脏相关
合并急性心梗或3月内心梗，静脉溶栓是合理的 （ Ⅱ ，C）
合并感染性心内膜炎，出血风险大，不推荐溶栓 可产生严重残疾的脑梗塞，合并左房或左室血栓，
静脉溶栓可能是合理的（ Ⅱ ，C）
2016AHA/ASA：入选和排除标准 ——颅内手术、缺血性卒中病史
急性缺血性卒中合并颅内手术病史（3月内），静 脉溶栓可能是有害的；
适应症
❖1.年龄18-80岁 ❖2.发病4.5h以内（rtPA）或6h内（尿激酶） ❖3.脑功能损害的体征持续存在超过1h，且比较严重
（NIHSS 4-22分） ❖4.脑CT已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像
学改变 ❖5.患者或家属签署知情同意书
禁忌症
❖1．近3个月有重大头颅外伤史或卒中史
2016AHA/ASA：入选和排除标准 ——未破裂颅内动脉瘤及动脉夹层
急性缺血性卒中合并小到中等（<10mm）未破裂动 脉瘤，静脉溶栓是合理的（Ⅱ，C），> 10mm，不 推荐
颈动脉颅外段夹层引起的卒中，静脉溶栓是合理 的；颅动脉夹层引起的卒中，静脉溶栓的安全性 和有效性不确定
主动脉夹层引起的卒中，不推荐静脉溶栓
声明
以上内容主要来自《中国急性缺血性脑卒中 诊治指南2014》，未尽事宜，请参阅指南
谢谢！
资料整理
• 仅供参考,用药方面谨遵医嘱
溶栓药物与方法
❖国外相关指南只有发病3-4.5小时内的rtPA溶栓治疗， 我国指南除此以外，还有6小时内尿激酶溶栓治疗
❖(1)对脑梗死发病4.5h内尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。 使用方法：rtPA0.9mg／kg(最大剂量为90mg)静脉应 用，其中10％在最初1min内静脉推注，其余持续滴注 1h
既往3月内的卒中，溶栓可能是有害的（Ⅲ，B）
2016AHA/ASA：入选和排除标准 ——活动性内出血及不可压迫部位穿刺
消化道/泌尿系出血病史（<21天）患者，静脉溶 栓导致出血风险低，可以考虑静脉溶栓（Ⅱ，C）
消化道恶性肿瘤或出血病史（<21天）患者，静脉 溶栓导致出血风险高，静脉溶栓可能有害（Ⅲ，C）
药物，不影响静脉溶栓治疗
2016AHA/ASA：入选和排除标准 ——抗凝药物的应用
既往应用华法林，要求INR<1.7
应用低分子肝素抗凝24小时内，不推荐静脉溶栓 治疗
口服新型抗凝剂，静脉溶栓证据不确定，可能有 害，不推荐静脉溶栓，除非实验室指标（INR、TT、 APTT、PLT、X特殊检查）正常或停用抗凝剂48小 时（肾功能正常）
7天内不可压迫部位穿刺者，静脉溶栓的安全性和 有效性尚不确定（Ⅱ，C）
2016AHA/ASA：入选和排除标准 ——高血压及颅内出血史
血压在185/110mmHg以下 如果给予降压药，静脉溶栓前血压应该在较低水
平，并且溶栓24小时内控制在 180/105mmHg以下 （Ⅰ，B） 有颅内出血病史的患者，静脉溶栓可能是有害的 （Ⅲ，C）
对于早期轻度到之后中度缺血改变，可考虑静脉 溶栓（Ⅰ，A）
CT已清楚显示大面积低密度改变时，不推荐溶栓
2016AHA/ASA：入选和排除标准 ——醒后卒中
醒后卒中：最后看起来正常的时间在3-4.5小时内 可以溶栓
醒后卒中超4.5小时或发病时间不明的，在影像学 指导下溶栓：不推荐研究以外给予静脉溶栓
2016AHA/ASA：入选和排除标准 ——年龄
18岁以上患者，发病4.5小时内静脉溶栓 年龄>80岁与年龄<80岁同样推荐
2016AHA/ASA：入选和排除标准 ——严重、轻型缺血性卒中
对于3小时内严重症状的患者进行静脉溶栓，尽管 出血转换的风险增加，但仍有证据表明可以从溶 栓中获益（I,A）
❖卒中小组或值班医生需密切观察病情变化，及时判断 有无颅内出血或全身出血征象 ❖如果病情出现恶化，应立即停止溶栓并复查脑CT，如 无脑出血，可考虑继续溶栓，如有脑出血，放弃溶栓并 采取相应措施
禁忌合并用药
❖溶栓24h内不能使用肝素和抗血小板药物，24h后复查 脑CT/MRI，如没有发现出血，可以开始使用低分子肝素 和/或抗血小板药物；禁用普通肝素、降纤及其他溶栓 药物
❖2．可疑蛛网膜下腔出血 ❖3．近1周内有在不易压迫止血的动脉穿刺 ❖4．既往有颅内出血 ❖5．颅内肿瘤，动静脉畸形，动脉瘤 ❖6．近期有颅内或椎管内手术 ❖7 ． 血 压 升 高 ： 收 缩 压 ≥180mmHg ， 或 舒 张 压 ≥100
mmHg ❖8．活动性内出血
禁忌症
❖9．血小板计数低于100×109/L
❖10．48h内接受过肝素治疗(APTT超出正常范围上限) ❖11．已口服抗凝剂者INR＞1.7或PT＞15S ❖12．血糖＜2.7mmol/L，＞22.2mmol/L ❖13．CT提示多脑叶梗死(低密度影＞1/3大脑半球)
相对禁忌症
❖1．年龄＞80岁 ❖2．严重卒中(NIHSS评分＞25分) ❖3．口服抗凝药(不考虑INR水平) ❖4．有缺血性卒中病史并伴有糖尿病 ❖5．轻型卒中或症状快速改善的卒中 ❖6．妊娠 ❖7．近2周内有大型外科手术或严重外伤 ❖8．近3周内有胃肠或泌尿系统出血 ❖9．近3个月内有心肌梗死病史
❖(2)如没有条件使用rtPA，且发病在6h内，可考虑静 脉给予100万u-150万u尿激酶
溶栓后监测
❖溶栓期间密切监测神经功能状态、BP、HR ， 测血压q15min×2h，其后q30min×6h， 其后q60min×16h（血压＜180/100mmHg） 神经功能评分q1h×6h，其后q3h×72h
急性缺血性脑卒中静脉溶栓 治疗
绿色通道
❖1.患者一旦出现言语障碍、一侧肢体麻木无力等症状，要 立即就诊，为可能进行的溶栓治疗争取时间
❖2.我院已建立溶栓绿色通道，保证患者从入院到开始溶栓 时间不超过1小时
❖3.快速询问病史，体格检查，釆血急查血常规、凝血四项， 同时备好溶栓药物，急诊查脑CT或磁共振
发病3小时内轻型致残性缺血性卒中，应考虑静脉 溶栓
发病3小时内轻型非致残性缺血性卒中，静脉溶栓 应权衡利弊
2016AHA/ASA：入选和排除标准 ——影像评估半暗带
不推荐完善影像评价半暗带而推迟溶栓
2016AHA/ASA：入选和排除标准 ——血小板、凝血障碍
血小板<100×109/L、INR>1.7、APTT>15秒时，不 推荐溶栓
鉴于人群中血小血异常，可以不等化 验结果即可溶栓
对于存在潜在出血素质或凝血障碍的患者（如肝 硬化、终末期肾病等），静脉溶栓的安全性和有 效性尚不明确。
2016AHA/ASA：入选和排除标准 ——抗血小板药物
不推荐溶栓24小时内给予抗血小板药物（ Ⅲ，C ） 卒中发病前服用单抗（Ⅰ，A）或双抗（Ⅰ，B）
谢谢
其他须说明的情况
❖心源性栓塞不是溶栓的禁忌 ❖意 识 障 碍 也 不 是 溶 栓 的 禁 忌 ， 但 一 般 意 识 障 碍 的
NIHSS评分较高，须评估出血风险与预后 ❖溶栓前正在使用抗血小板药物不是溶栓的禁忌 ❖溶栓前使用了降低纤维蛋白原药物，血清纤维蛋白原
浓度不低于2g/L，就不是溶栓的禁忌
2016AHA/ASA：入选和排除标准 ——颅内肿瘤及终末期肾病
急性缺血性卒中合并颅外组织起源的颅内肿瘤 （脑膜瘤、神经鞘膜瘤），推荐静脉溶栓
急性缺血性卒中合并颅内组织起源的颅内肿瘤 （胶质瘤），不推荐静脉溶栓
合并终末期肾病要求APTT正常（Ⅰ，C）
2016AHA/ASA：入选和排除标准 ——早期大面积脑梗塞
2016AHA/ASA：入选和排除标准 ——2周内大手术、内外伤、或3月内严重头外伤
14天内重大手术（内脏）病史患者，静脉溶栓要 权衡利弊
14天内重大外伤的急性缺血性卒中患者，如溶栓 获益可能大于出血风险者，可以考虑静脉溶栓 （ Ⅱ ，C）
合并3月内严重头部外伤的，不推荐静脉溶栓
2016AHA/ASA：入选和排除标准 ——心脏相关
合并急性心梗或3月内心梗，静脉溶栓是合理的 （ Ⅱ ，C）
合并感染性心内膜炎，出血风险大，不推荐溶栓 可产生严重残疾的脑梗塞，合并左房或左室血栓，
静脉溶栓可能是合理的（ Ⅱ ，C）
2016AHA/ASA：入选和排除标准 ——颅内手术、缺血性卒中病史
急性缺血性卒中合并颅内手术病史（3月内），静 脉溶栓可能是有害的；