重庆市建筑施工特种作业操作资格证书延期申请表(2017)
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2、2年内持证人是否有超过3次（含3次）的违章操作记录？ 是（ ） 否（ ）
3、持证人是否有其他不符合延期要求的情况记录？是（ ） 否（ ）
（盖章）
年月 日
申告事项
本人如实申告，不具有下列疾病或情况：高血压、器质性心脏病、精神病、癫病、震颤麻痹、癔病、影响肢体活动的神经系统疾病；吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品尚未解除。
重庆市建筑施工特种作业操作资格证书延期申请表
填报编号：__________________填报日期：__________________
申请人姓名
性别
一寸
照片
身份证号
平安卡卡号
联系电话
原资格证书
记录情况
证书编号
工种类别
发证日期
用人单位对持证人档案管理记录情况（勾选以下选项）
1、持证人是否对生产安全事故负有责任是（ ） 否（ ）
签字：_____________________
3、持证人是否有其他不符合延期要求的情况记录？是（ ） 否（ ）
（盖章）
年月 日
申告事项
本人如实申告，不具有下列疾病或情况：高血压、器质性心脏病、精神病、癫病、震颤麻痹、癔病、影响肢体活动的神经系统疾病；吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品尚未解除。
重庆市建筑施工特种作业操作资格证书延期申请表
填报编号：__________________填报日期：__________________
申请人姓名
性别
一寸
照片
身份证号
平安卡卡号
联系电话
原资格证书
记录情况
证书编号
工种类别
发证日期
用人单位对持证人档案管理记录情况（勾选以下选项）
1、持证人是否对生产安全事故负有责任是（ ） 否（ ）
签字：_____________________