十大病例专题报告

（3）放射治疗：本病对放疗效果不佳，目前趋向用 放射治合并化疗。
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（4）其他治疗：中医治疗及免疫治疗(如用干扰素、 白介素2、肿瘤坏死因子等)可起巩固和增强疗效的作用。 另外，综合治疗即对中期肝癌采用肝动脉栓塞化疗，加 上放疗，免疫治疗，使肿瘤缩小再进行手术切除。还有 局部治疗，采用超声引导下进行，经皮肝穿刺将无水乙 醇注射肿瘤中，使瘤细胞脱水、变性及凝固坏死达治疗 目的，对较小肝癌有根治效果。尚有射频消融、微波凝 固等方法。
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二、肾盂肾炎
1、概述： 肾盂肾炎是尿路感染中常见的临床类型。主要是由细菌引起的 肾盂肾盏和肾实质的感染性炎症。尿道炎和膀胱炎称为下尿路感染， 而肾盂肾炎则称为上尿路感染。肾盂肾炎一般都伴有下尿路感染， 而下尿路感染往往可单独存在。肾盂肾炎临床上分为急性和慢性， 多发于女性，女：男10:1，而育龄女性，女友婴和老年妇女患病率 更高。慢性肾盂肾炎是尿毒症原因之一 膀胱：黏膜，充血，渗出，出血，溃疡 肾盂：充血，水肿，表面脓性分泌物，小脓包。
诊断要点
【1】急性肾盂肾炎；典型表现发热，全身不适，出现尿路刺激征，尿液有 白细胞，尿培养为真性菌尿，诊断不难。
【2】慢性肾盂肾炎；肾盂肾炎多次发作或病情迁延不愈，尿培养为真性菌 尿，病程达半年以上，结合有关检查如肾盂，肾盏变形，缩窄等改变可考虑
本病。
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治疗要点
【一】急性肾盂肾炎；
（1）一般治疗，休息，多饮水，勤排尿，保持每日尿量在2000----2500ml。 碳酸氢钠1克，每日三次，以碱化尿液，减轻尿路刺激征。还可增强青霉素
行感染。 3；糖尿病等患者全身抵抗力下降，常并发肾盂肾炎。
4；局部血液或淋巴循环不畅。 5；导尿，膀胱镜等医源性因素导致损伤粘膜或污染 6；性别因素，女性尿道短，近肛门，阴道，易受污染，黄体酮使输尿 管蠕动下降，妊娠压迫输尿管等都可引起肾盂肾炎
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易感因素
1；尿路梗阻，如结石，肿瘤等使尿路不畅，尿流淤积处细菌大量 繁殖引起细菌逆流到肾，造成感染。
2；机体抵抗力降低，如糖尿病或长期应用糖皮质激素患者等，均 可使抵抗力下降而易患本病。
3；女性易感因素，女性尿道短，直而宽，括约肌力弱故易发生上 行感染。
4；泌尿系统局部损伤与防御机制的破坏，如外伤，手术，导尿致 粘膜损伤，使细菌进入深部组织而发病，如尿路使用器械检查，易 将细菌带入尿道，膀胱，且导致尿路损伤。一次导尿后，尿路感染
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（2）影像学检查:①超声检查:可显示肿瘤 的大小、形态、所在部位以及肝静脉或门静脉 内有无癌栓，其诊断符合率可达90%。②CT检查: 具有较高的分辨率，对肝癌的诊断符合率可达 90%以上，可检出直径1.0cm左右的微小癌灶。 ③MRI检查:诊断价值与CT相仿，对良、恶性肝 内占位病变，特别与血管瘤的鉴别优于CT。④ 选择性腹腔动脉或肝动脉造影检查:对血管丰富 的癌肿，其分辨率低限约1cm，对<2.0cm的小肝 癌其阳性率可达90%。⑤肝穿刺行针吸细胞学检 查:在B型超声导引下行细针穿刺，有助于提高 阳性率。
（5）并发症治：疗肝癌结节破裂时，应手术结扎肝 动脉、紧急肝动脉栓塞等治疗，合并感染者应及时给予 抗生素。
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7、护理要点 （1）心理支持：本病早期不易发现，一旦发现已属晚
期，患者心理上常承受不了沉重打击，会产生悲观、绝 望。了解患者的心态及所处的情绪阶段，帮助患者迅速 进人接受期，即接受已患肝癌这一一事实，并乐观地对 待疾病。实践证明，情绪乐观者疗效显著好于情绪悲观 者。同时向患者家属说明给子患者精神、物质支持极其 重要。
盂肾炎急性发作时，按急性肾盂肾炎治疗。
另外，可采用中西医结合治疗肾盂肾炎急性发作期的第一周应卧床 休息，非发作期一般也不宜从事重体力活动。
（2）饮食护理：提供高蛋白、高维生素饮食。恶心、 呕吐患者饭前应给予口腔护理，以促进其食欲。进食少 者可给予静脉补液，必要时静脉补充白蛋白等。
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（3）肝动脉栓塞化疗术后护理：包括:①禁食2~3天 后从流食开始逐渐恢复饮食。由于术后肝缺血可影响蛋 白质合成，应密切监测皿浆白蛋日，如低于25g/L应输注 白蛋白。②在术后48小时内遵医嘱给予止痛药减轻腹痛。 ③鼓励患者深呼吸、排痰，预防肺部感染④若患者出现 腹痛加剧、持续高热、肝性脑病先兆症状如精神错乱、 行为异常时，应向医生报告。
发生率为1%；留置导尿管3天以上，尿路感染发生率超过90%.
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临床表现
1；急性肾盂肾炎，起病急，畏寒，发热，体温可高达40℃，常伴有头 痛，全身不适，疲乏无力，食欲减退等全身症状。泌尿系统表现有尿频， 尿急，尿痛症状及下腹不适，可有腰痛，肾区叩痛，脊肋角有压痛，尿 浑浊或血尿。轻症患者可无明显全身症状，仅有尿路刺激征及尿液改变。
（4）疼痛的护理：肝癌晚期患者般疼痛较剧烈，护 理人员除给予患者心理支持外，按医嘱给止痛药，并观 察药物疗效，可鼓励患者采用其他非药物止痛方法进行 止痛，如听音乐或回想以往一些美好的事物以转移注意 力。
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（5）病情监测：密切关注抗肿瘤治疗的疗效及病情 的进展，如肝区疼痛，肝脏的大小变化，黄疸，发热和 腹水是否存在，有无肝性脑病、上消化道出血、癌结节 破裂等并发症。
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（2）化学治疗：常用药物为顺铂、 阿霉素、替加氟 等。全身化疗效果较差且副作用较大，采用肝动脉插管 局部化疗能明显提高疗效。肝动脉栓塞化疗是肝癌非手 术治疗中的首选方法，有较好疗效。方法是经皮穿刺股 动脉，X线透视引导下将导管插至肝动脉及其分支后，注 射抗癌药及栓塞剂(常用明胶海绵碎片和碘化油)，使之 发挥持久的抗癌作用。
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3、临床表现：
（1）症状：早期肝癌常症状无特异性，中晚期肝 癌的症状则较多，常见的临床表现有肝区疼痛、腹胀、 纳差、乏力、消瘦，进行性肝大或上腹部包块等；部分 患者有低热、黄疸、腹泻、上消化道出血；肝癌破裂后 出现急腹性腹膜炎表现等。也有症状不明显或仅表现为 转移灶的症状。
（2）体征：早期肝癌常无明显阳性体征或仅类似 肝硬化体征。中晚期肝癌通常出现肝脏肿大、黄疸、腹 水等体征。此外，合并肝硬化者常有肝掌、蜘蛛痣、男 性乳腺增大、下肢水肿等。发生肝外转移时可出现各转 移部位相应的体征。
2；慢性肾盂肾炎，大多数由急性肾盂肾炎未彻底治愈反复发作引起。 临床表现多不典型，病程长，迁延不愈，反复发作。急性发作时与急性 肾盂肾炎相似。部分患者仅有低热，乏力，多次尿培养为细菌阳性，称 为‘无症状性菌尿‘，还有患者以高血压，轻度水肿为首发表现，少数就
诊时已是尿毒症期，但平时五泌尿系统症状。
3；并发症，多见严重急性肾盂肾炎，可有肾周围炎，肾脓肿，败血症 等。
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有关检查
1 尿常规；尿蛋白少量，尿沉渣白细胞，红细胞增多，其中以白细胞最常 见。若见白细胞[或脓细胞]管型，对肾盂肾炎有助诊断。少数患者可有肉眼
血尿。
2 血常规；急性期血白细胞计数和中性粒细胞可增高，慢性期血红蛋白可 降低。
3 尿细菌定量培养；临床常用清洁中段尿作细菌培养，菌落计数，定量检 查若尿菌量≧10的5次方每毫升，称为真性菌尿，多为肾盂肾炎。
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5、诊断要点： 根据肝癌史及肝区疼痛、消瘦等表现，应 做APF测定及超声检查、CT等检查，必要时在超 声或CT引导下，行肝穿刺活检，以便确定诊断。
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6、治疗要点： 肝癌的治疗有赖于病变的范围、有无肝硬化以
及肝功能失代偿的程度。及早发现小肝癌并及早手术治 疗是提高肝癌生存率的关键。
（1） 手术治疗：手术切除仍是目前根治本病的最 好方法，适合手术者应及早手术切除。开腹后不适于切 除，可作肝动脉插管进行局部化学药物灌注治疗，效果 优于全身治疗；也可作肝血流阻断术、或采用液氮冷冻 或激光治疗肿瘤。在肿瘤不适于切除且无肝外转移的患 者，也可考虑肝移植。
2；血行感染，较少见，多为体内感染灶的细菌侵入血循环到达肾 脏，引起肾盂肾炎。
3；淋巴管感染，更少见，多因盆腔，肠道炎症时，细菌经该淋巴 管与肾周围淋巴管交通支进入肾脏，引发炎症。
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发病机制
1；尿路完全或不全阻塞，尿液潴留，冲刷作用下降，损伤粘膜。 2；膀胱三角区发育不良，膀胱功能紊乱等使膀胱输尿管返流，导致上
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8、健康教育 （1）护理人员应对患者及其家属进行有关肝癌居家
自我护理方法(饮食、止痛、心理平衡等)及并发症预防 进行细致指导，随时自我监测病情，如有异常情况出现， 应马上就诊。
（2）积极宣传和普及肝癌的预防知识，如积极防治 病毒性肝炎及肝硬化；注意饮食卫生，做好粮食保管， 防霉去毒；保护水源，防止污染，对肝癌高发区定期进 行普查及应用病毒性肝炎疫苗(乙型和丙型) 预防肝炎等。
4 肾功能检查；慢性期可出现肾功能损害，肾浓缩功能减退，如夜尿多， 肌酐清除率降低，血尿素氮，肌酐增高。
5 其他检查；【1】×线检查，腹部×线平片，观察肾脏大小，形态，位 置，有无结石。造影，包括静脉肾盂造影，逆行肾盂造影等。协助明确有 无肾盂，肾盏变形，缩窄，肾肿瘤等。一般用于慢性肾盂肾炎的检查。【2】 放射性核素检查，包括肾图，肾动态扫描，了解肾脏的分泌，排泄功能， 大小，形态，有梗阻及肾功能。[3]B型超. 声检查，可了解肾脏大2小2 ，形态，
十大病例专题报告
报告人：
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病例目录：
一、肝癌
二、肾盂肾炎
三、肾小球肾 炎
四、糖尿病
五、类风湿性 关节炎
六、脑梗. 塞
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一、肝癌
1、概述： 原发性肝癌，简称肝癌，是指肝细胞和 肝内胆管细胞所发生的肿瘤。本病是我国常 见的恶性肿瘤之一 ，在消化道恶性肿瘤死亡 率仅次于胃癌，食管癌，居第三位。可发生 于任何年龄，以40～49岁为最多，男女比例 为2～5：1。
（3）并发症：常见的有肝性脑病、上消化道出血、 肝癌破裂出血、继发感染等。
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4、检查： （1）肝癌血清标志物检测:①血清甲胎蛋 白（AFP）测定:对诊断本病有相对的特异性。 放射免疫法测定持续血清AFP≥400μg/L，并能 排除妊娠、活动性肝病等，即可考虑肝癌的诊 断。临床上约30%的肝癌患者AFP为阴性。如同 时检测AFP异质体，可使阳性率明显提高。②血 液酶学及其他肿瘤标志物检查:肝癌患者血清中 γ-谷氨酰转肽酶及其同功酶、异常凝血酶原、 碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶同功酶可高于正常。 但缺乏特异性。
每日两次，静点。
上述用药一般疗程为10---14天，或至症. 状完全消失，尿检阴性后24 再用药3-5
【二】慢性肾盂肾炎
(1)一般治疗；首要是寻找易感因素，并予以去除，如解除尿流不畅，尿路 梗阻，纠正 尿路畸形，提高机体免疫力等，（2）抗菌药物治疗；选用敏 感药物，不要用氨基糖苷类抗生素，多需两类药物联合应用，疗程2--4周， 或轮换用药，每组用一个疗程，中间停药3--5天，共2--4个月 。当慢性肾
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2、病因： 原发性肝癌的病因及确切分子机制尚不完 全清楚，目前认为其发病是多因素、多步骤的 复杂过程，受环境和因此双重因素影响。流行 病学及实验研究资料表明，乙型肝炎病毒（HBV） 和丙型肝炎病毒（HCV）感染、黄曲霉素、饮水 污染、酒精、肝硬化、性激素、亚硝胺类物质、 微量元素等都与肝癌发病相关。
类，磺胺类，氨基糖苷类等抗生素疗效。
（2）抗菌药物治疗，再留取尿标本做尿常规，细菌检查之后，立即应用抗 菌药物。【1】磺胺类；复方磺胺甲基异恶唑1克，每日两次，口服。【2】 喹诺酮类；诺氟沙星0,2克，每日三次，环丙沙星0,25克，每日两次；氧氟 沙星0,2克，每日两次。【3】氨基糖苷类；庆大霉素哦，0,08---0,12克，每 日两次，肌肉注射或静脉点滴。【4】青霉素类；氨苄西林0,5克，每日三次， 肌注；卡比西林1---2克，每日四次，肌注。【5】头孢类；头孢唑啉1克，8 小时一次，肌注；头孢噻肟【wo]2克，8小时一次，肌注；头孢他啶1---2克，
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二· 病因
{一}病因 致病菌以大肠杆菌为最多见，约占70%以上，其次为变形杆菌， 葡萄球菌，克雷白杆菌，粪链球菌，绿脓杆菌等感染。尿路器械检查后患者 多见绿脓杆菌感染。
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感染途径
1；上行感染，即细菌沿尿道上至膀胱，输尿管至肾脏，是最常见 的感染途径，正常情况下，尿道口周围是由细菌寄生的，由于人体对细 菌有 自卫能力，故一般不引起感染。