衢州市在职职工医疗互助保障金
合集下载
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
衢州市在职职工医疗互助保障金
年 月 日单位：元
所在单位全称
申请人姓名
性别
珈号码
开户行
户名
账号
住院起止日期
年 月 日至年 月 日
医疗费收பைடு நூலகம்张数
病种
医疗费总额
以上由申请人填写
个人自负
分档计算
给付比例
给付金额
0元-10000元（含）
40%
10000元-20000元
（含）
50%
20000元-50000元
（含）
60%
补助金额合计
¥ :
申请人：
经办人：
参保
单位 工会 需章
年 月曰
市职
|tq
助保
障会
盖章
年 月 日
备注
申请给付时须附以下材料：1、参保职工的身份证复印件;2、衢州市社会保险经办机 构出具并盖章的参保职工的医疗费结算单据或定点医疗机构出具的住院费用支付发 票和结算表原件或复E卩件；3、开户行及账号复EU件。
年 月 日单位：元
所在单位全称
申请人姓名
性别
珈号码
开户行
户名
账号
住院起止日期
年 月 日至年 月 日
医疗费收பைடு நூலகம்张数
病种
医疗费总额
以上由申请人填写
个人自负
分档计算
给付比例
给付金额
0元-10000元（含）
40%
10000元-20000元
（含）
50%
20000元-50000元
（含）
60%
补助金额合计
¥ :
申请人：
经办人：
参保
单位 工会 需章
年 月曰
市职
|tq
助保
障会
盖章
年 月 日
备注
申请给付时须附以下材料：1、参保职工的身份证复印件;2、衢州市社会保险经办机 构出具并盖章的参保职工的医疗费结算单据或定点医疗机构出具的住院费用支付发 票和结算表原件或复E卩件；3、开户行及账号复EU件。