进行性肌营养不良症含病理

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口轮匝肌无力且假性肥大可使口唇显得增厚 而微噘,下肢胫前肌、腓骨肌也常受累而表 现远端无力;
一般不伴心肌损害,病变可向躯干和骨盆代 蔓延,病情进展缓慢,一般不影响正常寿命, 少数患者因病情严重而需坐轮椅;
③EMG为肌原性损害,肌肉活检表现疾 病特征,但组织学改变较轻;
血清CK、LDH等可正常或轻度增高,EEG 正常。
多数学者认同该病的细胞膜学说,由于 肌细胞遗传物质异常使某种代谢缺陷使 肌纤维膜结构和功能发生改变。
假肥大型肌营养不良症基因位点在Xp₂₁染色体 上,该基因是迄今发现的人类最大的基因。
患者因基因缺陷(缺失或突变)而导致肌膜 缺少Dys(维持肌膜稳定性方面起决定作用), 造成功能缺失而发病。
此类患者无感觉障碍,EMG无失神经支配表现, 也没有代谢产物异常贮存的证据。
DMD患者,dystrophin蛋白 免疫组化染色,
预后
患者多在20多岁以前死于呼吸道感染、 心力衰竭或消耗性疾病;
本型的病情是PMD中最严重的,但是家 族中受累代数越多,病情越轻,最重的 是散发病例,预后不良。
(2)Becker型肌营养不良(BMD)
由Becker(1957)首先报告。
西医治疗:
类固醇仅在几年内有明显的治疗效果,且由 于副作用不少,故只可在医生指导下进行。
自身血或肌肉来源的CDl 33阳性干细胞移植。 应用“序贯式干细胞移植术”日前在解放军 463医院投入临床,疗效明显。
ATP、肌苷、肌生注射液、甘氨酸、核苷酸、 苯丙酸诺龙及中药;
别嘌呤醇:可能由于防止一种供肌肉收缩的 高能化合物分解而缓解病情的进展。
中医治疗 本病属中医学痿证范畴,与先天不足,后天失养有关,
针灸、中西药、推拿配合功能锻炼,重在综合调治,以达 补肝肾,健脾益气通血脉之功。 国内鲁贵忠采用中西药物、按摩及功能锻炼的综合方 法治疗了50例DMD患者, 48 例的患者运动障碍得到了 不同程度的缓解。 中西药物: (1) 中药:黄芪、全蝎、蜈蚣、地龙、杜仲等。 每日1 剂,早晚分服。(2) 西药:Vit. E、肌苷、能量合剂等。 针推穴位:曲池、合谷、足三里、三阴交、太溪、太冲、 督脉及华佗夹脊穴。 从络论治
①发病年龄自儿童期至中年不等,以青 春期为多,男女均可罹患;
②早期症状为面部表情肌无力和萎缩, 如眼睑闭合无力,吹哨、鼓腮困难;
“斧头脸”,侵犯面肌出现特殊的肌病面 容;
并可侵犯三角肌、肱二三头肌、胸大肌 的上半部,偶可见三角肌和腓肠肌的假 性肥大;
肩胛肌受累可出现翼状肩胛,患者双手平肩 推墙表现明显;
约20岁时患者出现呼吸道症状,晚期病 情加重需呼吸机支持;
EMG为典型肌原性损害; 血清CK显著增高,可达正常者的50倍以上 心电图多数异常,表现为V₁导联RS波幅增加,
左前导联Q波深而窄。

Dystrophin缺失 ( DMD )
上:HE染色,多角形萎缩的肌纤维; 下:ATP酶染色( pH 10.5),肌纤维同型化,深为2型,浅为1型
神经源性损害,急性的失神经支配和再 支配时出现,左:NADPH染色,右: Gomori染色
2、慢性多发性肌炎 无遗传病史。 病情进展较急性多发性肌炎缓慢; 血清肌酶正常或轻度升高,肌肉病理改
比DMD少见,具有DMD必有的特征,如 X连锁遗传、腓肠肌肥大、近端肢体无 力、血清CK增高,EMG和肌肉病理呈肌 营养不良表现。
与DMD不同点
发病年龄较晚(常在12岁以后); 病情进展慢(病程可达25年以上,20岁
以后仍能行走); 多不伴有心肌受累或仅轻度受累; 肌肉病理较DMD轻,且Dys染色阳性较
高; 预后较好,又称良性型。
BMD,冰冻,dystrophin C端抗体免疫组化。显示 C端正常
BMD, 冰冻,dystrophin N 端抗体免疫组化,显示N 端肌膜染色消失
2、面肩肱型肌营养不良 Landouzy-Dejerine型 是最常见的常染色体显性遗传的肌病,
也有极少数散发病例。 基因定位于常染色体4q₃₅。
一组遗传性肌肉变性病; 临床以缓慢进行性加重的对称性肌无力
和肌萎缩为特征,可累及肢体和头面部 肌肉,少数可累及心肌; 根据遗传方式、发病年龄、萎缩肌肉的 分布、有无肌肉假性肥大、病程及预后, 可分为不同的临床类型; 大多有家族史。
PMD的病因及发病机制极为复杂,遗传 因素即致病基因所引起的一系列酶及生 化改变在发病中起主导作用。
临床表现
①患儿均为男性(极少女性携带者有轻 微临床表现),多在3~5岁发病;
起病隐袭,开始症状多为运动发育迟缓, 不能正常跑步,容易跌倒;
肌无力自躯干和四肢近端开始缓慢进展, 下肢重于上肢;
鸭步: 骨盆带肌肉无力,肌张
力减低,由于髂腰肌和 骨盆带肌无力,而登楼 及蹲位站立困难,进而 腰椎过度前凸;行走时 向两侧摇摆。
BMD
DMD,冰冻,HE。肌内 衣和肌束衣纤维化,肌纤 维圆形大小不等
DMD患者,冰冻,HE。坏 死的纤维正在被吞噬,下 面两个玻璃样变
肌纤维坏死,HE。视 野中央可见一坏死纤维, 染色浅,纵切面无横纹
再生的肌纤维,石蜡,HE。 中央胞浆嗜碱性,核大而 多
正常人dystrophin蛋白免疫 组化染色,冰冻,染色于 肌浆膜下
变符合肌炎表现; 激素疗效较好。
多肌炎,石蜡HE。见慢性淋巴 细胞浸润
多肌炎,冰冻,HE。相对正常的肌 纤维间慢性淋巴细胞浸润,肌纤维大 小但无坏死
治疗方法
迄今为止尚无特效治疗。 只能以对症和支持疗法为主。如鼓励并
坚持主动和被动运动,以延缓肌肉挛缩、 强化关节和防止畸型,对丧失站立或行 走能力者,使用支具以帮助锻炼。当肢 体畸型时,部份患者可行适当的外科手 术加以矫正。 避免过劳,防止继发感染。
Gower征(攀登起立征): 由于腹肌和髂腰肌的无力,仰卧站立时,患
儿必须先转为俯卧位,然后以双手支撑双足 背、膝部等处顺次攀附,方能起立。 此为本病相对性的特征表现。
翼状肩胛:
肩胛带肌同时受累,举臂无力,因前锯肌斜 方肌无力,不能固定肩胛内缘,使肩胛游离 呈翼状支于背部,当双臂前推时尤为明显。
3、肢带型肌营养不良症 Erb型:包含一组肌营养不良症的变异
型,属常染色体显性或隐性遗传,散发 病例也不少见。 病变主要累及肢体近端。 通过遗传模式、基因突变位点、受累蛋 白的自然结构等,可将此型与其他类型 肌营养不良症相区别。
①多在10~20岁发病,男女均可患病;
②首发症状常为骨盆带肌肉萎缩 ,腰 椎前凸,上楼困难,步态呈鸭步,下肢 近端无力,上楼即从座位站起困难;
②四肢近端肌萎缩明显,90%患儿双侧 腓肠肌假性肥大,是因萎缩肌纤维周围 均被脂肪和结缔组织充填,故体积增大 而肌力减弱,触之坚硬;
假性肥大也可见于臂肌、三角肌、冈下 肌等;
可见轻度面肌无力,发音、吞咽、眼肌 运动不受累;
脚尖走路而跟腱挛缩,9~12岁患儿不 能行走,要坐轮椅;
多数患儿心肌受累,少数患儿心肌受损 严重可产生充血性心衰;
坏死和再生,核内移; 肥大细胞横纹消失,光镜下呈深染玻璃样变; 细胞间质内可见大量脂肪和结缔组织增生; 肌活检组化检查见Dys缺失或异常(DMD)。
1、假肥大型:根据Dys的空间结构变化和功能 丧失的程度不同,又分为两种类型: (1) Duchenne型肌营养不良症(DMD) 最常见的X性连锁隐性遗传性肌病,由Duchenne (1868)首先描述,发病率约为1/3500活男婴, 无地理或种族间明显差异。
1、少年近端型脊髓性肌萎缩症 属常染色体显性和隐性遗传。 青少年起病,主要表现为四肢对称性肌
萎缩有肌束颤; EMG为神经原性损害,肌肉病理为群组
性萎缩,符合失神经支配; 基因检测可发现染色体5p11-13上的
SMN基因出现缺失、突变或移码等异常。
神经源性肌萎缩,中央多角形萎缩 的肌纤维,NADH深染,
传,也有散发病例。
多在45岁以后发病; 首发症状为上睑下垂和眼球运动障碍,双侧
对称;
逐步出现轻度面肌力弱,咬肌无力和萎缩, 吞咽困难,构音不清;CK正常或轻度升高。
5、远端型肌营养不良症(Gower型)
Gower(1902)首先报告,通常10~60 岁之间起病,自肢端开始,主要影响手 部和小腿肌肉,但较少见。
6、眼肌型肌营养不良症 Kiloh-Nevin型 慢性进行性核性眼肌麻痹 较为罕见,于青壮年起病; 病变主要侵犯眼外肌,易误诊为MG。
7、先天型肌营养不良症 婴儿期起病。
根据临床表现和遗传方式,尤其是基因 检测和抗肌萎缩蛋白检测,配合EMG、 肌肉病理检查及血清肌酶测定,一般均 能作出明确诊。
膝腱反射较踝反射消失早;
以后肩胛带肌肉受累萎缩,抬臂困难, 出现翼状肩胛;
头面部肌肉一般不受累,有时可伴腓肠 肌假性肥大;
③病情进展缓慢,平均于发病后,20年 左右丧失行动能力;
④EMG和肌活检均显示肌原性损害,血 清肌酶常显著增高,但通常低于DMD型 的水平,ECG正常。
4、眼咽型肌营养不良症 Taylor(1915)首先报道,为常染色体显性遗
正常骨骼肌含有足量及结构正常的Dys,而 DMD型Dys几乎缺如,不足正常人的3%;
约85%BMD型主要是分子量的改变,其余15% 为蛋白减少。
Dys减少,导致其与肌纤维糖蛋白联结失调后, 不能形成有效的抗肌萎缩蛋白结合蛋白,使肌 纤维膜不稳定导致肌纤维坏死。
肌纤维大小不一,萎缩与代偿性增大相嵌分布, 并随病情进展肌细胞大小差异不断增加;
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