高龄股骨颈骨折人工关节置换治疗体会

高龄股骨颈骨折人工关节置换治疗体会
【摘要】［目的］观察和分析人工关节置换术治疗高龄股骨颈骨折的效果。

［方法］人工股骨头置换6例;双极人工股骨头置换25例;全髋关节置换7例，术后配合功能锻炼，应用抗骨质疏松药物。

［结果］本组38例均得到随访，随访时间平均18个月，按Harris评分标准，90～100分为优，80～89分为良，70～79分为可，低于70分为差。

本组优良：疼痛消失，功能好，恢复生活自理才能者33例，占86.9％；可：局部恢复生活自理者4例，占10.5％；差：疼痛，不能下地与生活自理者1例，占2.6％。

［结论］术前准备、麻醉和术中监护是手术成功及保证生命的关键，而术后护理及功能锻炼是患者平稳度过围手术期和早日康复的重要措施。

【关键词】人工关节；股骨颈骨折；高龄
作者简介：蔡汉周〔1964-〕，男，广东普宁人，副主任医师，学士，研究方向：骨病和关节，( )83982222，(电子信箱)chzzyan@sina 老年人因骨质疏松，动作迟钝等原因，易发生骨折，尤其是股骨颈骨折，已经成为常见病、多发病之一。

为了进步老年人的生活质量，从2000年开场作者采用人工关节置换治疗70岁以上的高龄股骨颈骨折患者38例，随访效果满意。

1 临床资料
1.1 一般资料
本组38例，男18例，女20例；年龄70～92岁，平均年龄78岁；致伤原因：走路滑倒31例，车祸外伤7例。

骨折分类：头下型30例，经颈型7例，基底部1例；按Garden分型［1］：Ⅰ型10例，Ⅱ～Ⅳ型28例；新颖骨折32例，陈旧性骨折6例；术前检查33例有合并症，占86.9%，2种以上合并症者23例，占60.5%,其中高血压病19例，冠心病19例，慢支肺气肿12例，糖尿病11例，脑血管疾病8例，老年性痴呆1例，肾功能不全2例。

术前根据病人的肢体短缩情况，选择胫骨结节牵引30例，下肢皮肤牵引8例；受伤之前在户外活动者34例，室内活动者3例，1例需扶手杖才能行走。

1.2 手术方法
本组38例均采用手术治疗。

行人工股骨头置换6例，双极人工股骨头置换25例，全髋关节置换7例；骨水泥固定33例，非骨水泥固定5例；外侧小切口33例；髋外侧切口5例；术后行皮肤牵引或穿矫形鞋，患肢外展膝下垫软枕；预防性抗生素治疗7～10 d。

为了预防肺炎、褥疮、泌尿系感染及下肢深静脉血栓形成等合并症的发生，鼓励患者早期功能锻炼。

术后第1 d即开场肌肉等长舒缩功能锻炼；术后
3 d开场半卧位；术后1～2周扶拐下床站立、行走；3个月内不盘腿，不侧卧(或健侧卧位时在两膝之间放枕头)；建议长期扶手仗活动。

2 结果
2.1 随访最短时间12个月，最长时间24个月，平均随访18个月。

临床疗效按Harris评分标准，总分为100分。

本组优良33例，占86.9％；可4例，占10.5%；差1例，占2.6%。

2.2 术后早期合并症
浅层感染2例，肺部感染4例，褥疮2例，均经抗生素及换药治疗后痊愈；1例假体后脱位经手法复位后痊愈；1例下肢深静脉血栓，经热敷及溶栓等治疗后痊愈。

术后合并症发生率为26.3%。

典型病例：男，72岁，走路时不慎滑倒致左股骨颈骨折，于2005年7月入院，入院查体：右腿为外旋外展畸形，右髋部压痛、叩痛明显。

X线示：右股骨颈骨折〔图1〕。

采用外侧小切口，双极人工股骨头置换术〔图2〕，术后出现高热、咳黄色浓痰，判断有肺部感染，经使用细菌敏感抗生素、雾化吸入、补充足够的营养等治疗后，肺部感染得到控制。

现已经术后8个月，患者行走自如，生活自理，无髋关节疼痛不适。

治疗效果良好。

图1 术前X线片 3 讨论
3.1 人工股骨头置换是治疗高龄股骨颈骨折的有效方法
由于股骨颈血供的解剖特点，股骨颈骨折后易导致骨不连和股骨头缺血性坏死。

而高龄患者更不易愈合，70岁以上者，不愈合率可高达50%。

内固定手术也并不能降低股骨头坏死发生率。

人工股骨头置换是治疗高龄股骨颈骨折的有效方法之一。

它彻底解决了股骨颈骨折不愈合及股骨头无菌性坏死的问题，免除了2次手术的风险与痛苦，并可早日下床活动，减少卧床合并症，恢复生活自理才能。

有人认为尽管人工股骨头长期使用后病人髋部常出现疼痛或原有疼痛加重，但病人肢体功能严重丧失的情况却很少。

曾程度［2］认为高龄老人活动量小，生存期短，加之长期扶手杖，因此磨损相对较小，人工股骨头的最正确使用期常可满足患者的需要，且高龄老人和全身情况较差的病人行人工股骨头置换比全髋置换更具有手术时间短、创伤小、出血量少、手术风险小的优点，但对平时活动量大或生理年龄较轻者那么应该考虑全髋关节置换。

3.2 术前准备
术后合并症的发生与术前合并症、全身情况及年龄亲密相关，所以除常规的术前准备外，积极治疗合并症是手术平安有效的保障。

本组病例术前伴有两种以上的合并症者占58%。

骨折后可加重脏器功能衰退
和诱发合并症的发生、开展，且机体应激代偿才能较差，因此术前对重要脏器的功能状态评定非常重要。

术前应做全面的、系统的检查，严格掌握手术禁忌证，必要时请内科医生协助诊治，共同制定治疗方案，针对所存在疾病进展相应术前调整。

3.3 手术麻醉选择与术中监护
连续硬膜外麻醉较合适老年患者［3］。

平安可靠，术中少量屡次给药，既保证了术中镇痛效果，又可保证生命体征的平稳。

术中心电、血压及血氧饱和度等的监测也是保证生命平安和手术顺利进展的关键。

手术中注意的几个问题：(1)手术应由经历丰富的医生进展操作，进步手术速度，减少术中出血，防止在手术台上出现意外；(2)切口的选择：本组绝大多数病例选择外侧小切口。

该切口有入路简单、创伤小、暴露好、出血少、假体易插入、手术时间短、术后恢复快等优点［4］；〔3)髋部软组织松解彻底，减少术后髋臼压力；〔4)高龄患者均存在不同程度的骨质疏松，对于较严重者，应用骨水泥技术固定假体，以防松动；〔5)对于患肢肌力较差的病人，特别是偏瘫的病人，术毕应紧缩缝合关节囊，以防止后脱位。

3.4 术后护理与康复治疗
高龄患者术后护理与康复治疗也同样重要，很多合并症可在术后诱发，也易产生各种术后合并症，所以要求：(1)术后常规心电监护下至生命体征平稳；(2)年龄大，体质差，抗生素应用时间要适当；(3)咳嗽、排痰、间歇深呼吸，必要时行雾化吸入，以防治肺部合并症；(4)积极治疗各种合并症；(5)高龄老人造血功能缺乏，血色素偏低，又因创伤导致消化不良，术后可采取静脉支持疗法，少量屡次输入新颖血液，有利于病人早日康复；(6)及时纠正水电解质及酸碱平衡紊乱；(7)术后第3 d即可开场用CPM进展患肢关节锻炼；(8)积极鼓励病人早期活动，早期下床；(9)术后不用止血药物，加强踝关节的主动与被动“环转〞运动，以改善下肢静脉回流，预防下肢深静脉血栓形成；(10)强调病人长期使用手杖行走。

【参考文献】
［1］ Mahomed NN，Arndt DC，Mc grory BJ，et al.The Harris hip score:comparison of patient self report with surgeon assessment［J］.J Arthroplasty，2001，5:575.
［2］曾程度，陈维善.骨水泥双极式半髋关节与全髋关节置换治疗高龄股骨颈骨折的比拟［J］.浙江医学，2007，7：671-672．
［3］王伟华，吴志云.老年人股骨颈骨折在放射科手术时的麻醉体会［J］．南京部队医药，2001，2：28-29．
［4］董德凡，刘明.小切口人工股骨头置换术治疗高龄股骨颈骨折24例报告［J］.中国矫形外科杂志，2006，24：1908-1909.。