医院感染管理工作手册参考模板

一、各种流程图
（一）、医院感染管理组织机构网络示意图
医院感染管
理委员会
医院控
制感
染管理科
科室医院感 染管理小组
(二)、医务人员锐器伤补救措施及报告程序
（三）、医院感染暴发流行应急处理流程
二、医院感染管理工作制度
（一）医院感染管理委员会工作制度
1、在院长和业务院长领导下进行工作。

2、医院感染管理委员会每季度召开一次会议，讨论研究
医院感染现状和需要解决的重要问题，遇有紧急问题随时
召开。

3、对控感科及科室工作实施监督检查。

4、参与院内组织的业务查房。

5、参加医院决策性研究和重大事件的协商讨论。

6、发生医院感染后及时组织应急处理。

（二）医院感染管理制度
1、要认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华
人民共和国传染病防治法实施细则》及《医院感染管理办法》
的有关规定，医院感染管理是院长重要的职责，在院长的领
导下，负责制定全院医院感染管理工作计划和制度，贯彻
执行医院感染管理委员会的决议。

2、建立健全医院感染管理组织与部门，配备专（兼）职人员，并认真履行职责，建立与完善医院感染突发事件应急管理程序与措施。

3、要制定和实施医院感染管理与监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，确定临床预防和降低医院感染的重点管理项目，并作为医院质量管理的重要内容，定期或不定期进行核查。

4、将对医务人员的消毒、隔离技术操作定期考核，且对医院感染管理指标的完成情况也进行定期考核，纳入科室医疗质量管理与考核的范围，并定期向医务人员与管理部门通报。

5、建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院职工进行预防医院感染的宣传与教育。

6、规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度，要加强感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染
管理与监测工作。

7、执行《抗菌药物临床应用指导原则》，提高抗菌药物临床合理应用水平。

制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。

开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预。

8、应当按照《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的规定对医疗废物进行有效管理，并制定医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。

（三）医院感染的防护管理制度
1. 根据卫生部《医院感染管理规范》及《消毒技术规范》制定以下内容：
1.1 工作人员上岗着装符合要求（工作帽、白大衣，必要时戴口罩、手套、隔离裤、隔离鞋、防护镜、防护面罩）。

1.2 工作人员发生的医院感染事件以及锐器伤、化学烧伤及时报告医院感染管理办公室，应根据医院相关规定给予相应处理。

1.3 在进行消毒工作时工作人员应采取自我防护措施，防止因消毒操作不当可能造成的人身伤害。

2. 各类人员均应严格执行医院感染管理制度，做好个人防护和公共环境的保护，完成操作或离开工作区域时应及时摘手套，严禁工作人员穿工作服进入食堂、宿舍和医院外环境。

3. 医院感染实行分级防护的原则
3.1 基本防护
适用对象：在医院传染病区、发热门(急)诊以外的从事诊疗工作的医护技人员防护配备：白大衣、工作裤、内层圆领工作服、工作鞋、戴工作帽和医用口罩。

防护要求：按照标准预防的原则。

3.2 加强防护
防护对象：进行接触血液、体液、排泄物、分泌物等可视污染物的操作时的医、护、技人员；进入传染病区的医护技工作人员；传染病流行期间的发热门诊、SARS 病房的工作人员(医、护、技、工、勤)；转运疑似 SARS 和临床诊断 SARS 病人的医务人员和司机。

着装要求：在基本防护的基础上根据诊疗危险程度，使用以下防护用品。

隔离衣（进入传染病区时）、防护镜（进入传染病区时，
进行可能被体液喷溅操作时）、外科口罩（进入传染病区时）、手套（医技人员皮肤破损或接触体液、血液可能污染时）、面罩（有可能被体液、血液分泌物喷溅时、鞋套（进入传染病房或病区）。

3.3 严密防护
防护对象：进行有创操作如给呼吸道传染病病人进行气管插管、切开吸痰时。

防护要求：在加强防护的基础上，可使用面罩。

（四）医院感染流行暴发报告控制制度
1.出现医院感染流行趋势时，医院控感科应于24小时内
报告主管院长和医务科，并通报相关部门。

2.经调查证实出现医院感染流行时，医院应于24小时内
报告当地卫生行政部门。

3.确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关
规定进行报告。

4.出现医院感染流行或暴发趋势时，应采取下列控制措施：
①.临床科室必须及时查找原因，协助调查和执行控制措施。

.②主管院长接到报告，应及时组织相关部门协助控
感科开展流行病学调查与控制工作，并从人力、物力和财
力方面予以保证。

③.医院控感科必须及时进行流行病学调查处理，基本步
骤为：
⑴证实流行或暴发：对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患率，若罹患率显著高于该科室或病房历年
医院感染一般发病率水平，则证实有流行或暴发。

⑵查找病染源：对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、
物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查。

⑶查找引起感染的因素：对感染病人及周围人群进行详细
流行病学调查。

⑷制定和组织落实有效的控制措施：包括对病人作适当治疗，进行正确的消毒处理，必要时隔离病人甚至暂停接收
新病人。

⑸分析调查资料，对病人所在的科室、人群分布和时间分
布进行详细了解；分析流行或暴发的原因，推测可能的感染源、感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合做出判断。

⑹写出调查报告，总结经验，制定防范措施。

（五）医院感染管理知识培训制度
1.医院感染管理专职人员必须经过省级以上卫生行政部门指定的医院感染管理培训单位的培训，取得省级卫生行政部门颁发的《医院感染管理专业岗位培训证书》，考核合格方能上岗。

2.医院感染专职人员应坚持自学，除具备流行病学、传染病学、微生物学、药理学、护理学等专业基础外，还应有一定的科学管理知识。

3.对各级人员进行预防、控制医院感染知识培训。

做到有组织、有计划、有教材，分级分类分层次组织培训。

4.培训内容包括：
⑴职业道德规范；医院感染管理相关的法律、法规、规章、制度；
⑵预防和控制医院感染的目的意义；
⑶医院废物管理、医源性感染疾病的预防、医务人员职业防护知识等；
⑷医院感染概论，医院感染诊断标准及医院感染监测、细菌耐药机制、抗感染药物合理应用与抗感染疗法新知识，侵入性操作相关医院感染的预防，灭菌操作技术、消毒隔离知识、消毒剂合理应用与浓度监测等。

5.医院控感科每年制定医院感染管理知识培训计划及时间安排，培训资料妥善保存。

6.各科室培训每季度不少于一次，内容包括：医院感染诊断标准；临床抗生素使用指导原则；医疗废物管理；消毒隔离与灭菌以及医务人员职业防护知识等。

7.对新上岗人员、进修生、实习生进行医院感染管理知识的岗前培训，时间不少于三学时，考核合格后方可上岗。

8.医院感染管理专职人员的培训每年不少于15学时，其他管
理人员与医务人员每年不少于6学时。

（六）医院感染病例登记报告制度
1.各科以科主任、护士长和兼职医院感染监控医生、监控护
士组成的医院感染管理小组，负责本科室医院感染监控工作。

2.全院各级医务人员应认真学习掌握医院感染诊断标准，不
断提高医院感染诊断水平，对感染病例要做到不漏报、不虚报，若发现医院感染病例时，应在24小时之内上报。

3.经治医生应逐项填写《医院感染病例登记卡》，在上报医院
控感科。

凡感染病例均应做细菌学检验及药敏实验。

4.医院控感科的专职人员负责对各科报表进行登记、核对、
统计分析，发现漏报病例，将信息及时反馈各科室，并协助
临床查找漏报原因。

（七）医院感染监测管理制度
1. 医院感染管理办公室在医院感染管理委员会领导下，负责系统的收集、整理、分析及报告有关医院感染情况的资料，掌握感染的重点区域、易感人群，主要病原菌和发病规律，并做好预防和控制工作。

必须对病人开展医院感染监测，以掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。

2. 医院感染管理办公室应采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测。

每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理委员会书面汇报和反馈。

3. 每年对监测资料进行评估，开展医院感染的漏报调查，调查样本量应不少于每年监测人数的 10％，漏报率低于 20％。

4. 对医院感染病原体分布及其抗感染药物的敏感性进行监测。

5. 可开展目标性监测。

监测目标应根据本院的特点、医院感染的重点和难点决定，并每年至少开展现患率调查一次。

6. 医院感染发生率低于 10％；一类切口手术部位感染率低于0.5％。

7. 消毒灭菌效果的监测：必须对消毒、灭菌效果定期进行监测。

灭菌效果合格率必须达到 100％，不合格物品不得进入临床使用部门。

监测方法执行《医院消毒技术规范》。

进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、黏膜的医疗用品和接触皮肤、黏膜的医疗用品，应符合《医院消毒卫生标准》
8. 血液透析室：必须每月对入、出透析器的透析液进行监测。

当疑有透析液污染或严重感染病例时，应增加采样点，如原水口、软化水出口、反渗水出口、透析液配液口等，并及时进行监测。

当检查结果超过规定标准值时，须再复查。

9. 环境卫生学的监测：环境卫生学监测包括对空气、物体表面和医护人员手的监测。

手术室、重症监护病房、产房、母婴室、新生儿病房、骨髓移植病房、血液病房、血液透析室、供应室无菌区、治疗室、换药室等重点部门进行环境卫生学监测。

当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。

监测方法按国家规定，卫生标准符合国家规定。

10. 医院控感科负责指导病区兼职控感员的工作，监督、检
查各项监测资料，并做好终末质量的监测和效果评价工作。

（八）医院感染消毒隔离制度
1. 医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。

用过的医疗器材和物品，应先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌；其中感染症病人用过的医疗器材和物品，应先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。

所有医疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理。

2. 根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌。

耐热、耐湿物品灭菌首选物理灭菌法；手术器械及物品、各种穿刺针、注射器等首选压力蒸气灭菌；油、粉、膏等首选干热灭菌。

不耐热物品如各种导管、精密仪器、人工移植物等可选用化学灭菌法，如环氧乙烷灭菌等，内窥镜可选用环氧乙烷灭菌或 2％戊二醛浸泡灭菌。

消毒首选物理方法，不能用物理方法消毒的方可选化学方法。

3. 化学灭菌或消毒，可根据不同情况分别选择灭菌、高效、中效、低效消毒剂。

使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等，配制时注意有效浓度，并按要求进行监测。

更换灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。

4. 病人使用的吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、呼吸机面
罩、管路和婴儿温箱等要一人一用一消毒，用毕终末消毒并干燥保存于消毒物品柜内。

湿化瓶应为灭菌水，每日更换或消毒。

呼吸机的螺纹管、湿化器、接头、活瓣通气筏等可拆卸部分应定期更换消毒。

5. 手部皮肤的清洁和消毒执行卫生部《消毒技术规范》（2002 年版）。

6. 地面的清洁与消毒：地面应湿式清扫，保持清洁；当有血迹、粪便、体液等污染时，应即时以含氯消毒剂消毒，消毒剂浓度按要求配制。

拖洗工具应有不同使用区域的标识，使用后应先消毒、洗净、再晾干。

7. 医院应在实施标准预防的基础上，根据不同情况，对感染
病人采取相应隔离措施。

8. 工作人员上班时，必须穿工作服、戴工作帽，必要时穿工
作鞋，无菌操作时戴口罩。

禁止工作人员穿工作服进入食堂、
宿舍及公共场所。

9.甲醛不能用于消毒和灭菌，也不可用于无菌物品的保存。

10紫外线消毒使用过程中，应保持紫外线灯管表面清洁，每
周用95%酒精棉球擦拭一次；用于物品表面消毒时，应直接
照射；消毒后要及时登记，记录累计时间。

每半年对紫外线
灯管辐射强度进行监测；紫外线监测仪至少一年标定一次。

11.常用无菌敷料罐每天更换并灭菌；置于无菌槽中的无菌
物品，一经打开，使用时间不得超过24小时。

12.抽出的药液，开启的静脉液体，必须注明开启时间，超过
2小时不得使用；启封抽吸的各种溶媒不得超过24小时。

13.各种无菌包须注明灭菌日期、使用有效日期，超过有效期
未用的必须重新灭菌。

无菌物品一人一用一灭菌。

14.治疗室、换药室、注射室布局合理，清洁区、污染区分区
明确，标志清楚。

15.手术室、监护室、产房、婴儿室、换药室、治疗室、血透室、供应室等紫外线照射消毒2次/日，产房、婴儿室、手术室、治疗室、换药室每周空气密闭消毒一次，病房每天空气
消毒一次有记录。

并每月进行物体表面、工作人员手及空气
微生物监测。

16.医务人员上班时，严禁留长指甲、戴戒指。

诊疗、注射、
穿刺、换药等操作前后、接触病人前后应及时洗手，必要时
进行手的消毒。

17.在标准预防的基础上，根据不同情况对感染病人采取相应的隔离措施。

医疗废物严格按要求进行分类收集、处置。

18.病人出院后，必须做好终末处置。

床、凳、桌及墙壁应用消毒液擦洗，床垫被褥洗晒消毒。

死亡病人的被褥应及时更换，用具应彻底消毒。

（九）医院感染控制措施
1.定期对医务人员进行预防和控制医院感染知识培训，使广大医护工作者充分认识到医院感染管理的重要性，增强控制医院感染的意识，防止交叉感染及医源性感染的发生。

2.开展医院感染发病情况监测，掌握医院感染发病率、感染部位、易感人群、高危因素、重点发病科室，在全面综合性监测的基础上开展目标监测，并将监测结果汇总分析，为医院感染的预防和控制提供科学依据。

3.定期对消毒灭菌效果进行监测，压力蒸汽灭菌：工艺监测每锅进行；化学监测每包进行；生物监测每月进行；预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前B—D实验，新灭菌器使用前必须进行生物监测。

4.使用中的灭菌剂，每月进行生物学监测，结果必须无菌。

使用中的消毒剂，每季度进行生物学监测，细菌数≤100cfu/ml，不得检出致病性微生物。

5.医院控感科定期对紫外线灯管辐射强度进行监测，科室每周对紫外线灯管进行酒精擦拭，使用记录按要求登记。

6.重点部门环境卫生学监测（空气，物表、医护人员手）每月1次，当出现医院感染流行时，及时采样监测，并进行相关因素调查。

控感科按计划抽检，协助各科做好各项监测和预防控制工作。

7.做好临床抗生素使用情况监测，调查了解感染病人病原学检查及药敏试验指导临床用药情况，合理使用抗菌药物的比例：包括使用的种类、时间、适应症等，控制滥用和经验性用药，降低临床抗菌药物使用率。

8.进入人体组织或无菌器官的医疗器械必须灭菌，感染病人用过的医疗器械应先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。

9.连续使用的氧气湿化瓶，雾化器、呼吸机管道等应每日消毒，使用完后进行终末消毒，干燥保存。

10加强对一次医疗用品和消毒器械的管理，严格审查各种证件，一次性输液器、注射器进入临床使用前必须进行热原检测，使用中发生异常情况应立即停用并作相关的调查和取样
送检。

11.根据《医疗废物管理条例》及相关规定，对医院医疗废物
实行分类管理，集中处置的办法，科室产生的医疗废物存放
时间不得超过24小时，医院医疗废物暂存点收集的医疗废物
存放时间不得超过48小时。

12.建立健全各项规章制度，加强环节质量管理、规范医疗服
务行为，提高诊疗技术水平，缩短平均住院日、降低医院感
染的发病率。

（十）医院控感科工作制度
1.认真贯彻执行卫生部下发的《消毒技术规范》以及医院下
发的《消毒隔离制度》。

2.每年对新上岗人员进行医院感染管理理论知识培训及考核。

3.对医疗废物进行分类管理，防止院内交叉感染的发生。

4.加强对一次性医疗用品的管理，定期检查供货厂家的证件，认真作好一次性医疗用品的用后毁形和回收工作。

5.污水处理要定期检测，并对机器性能进行检查，保证污水
处理的效果。

6.定期召开医院感染管理会议，总结医院感染管理状况，分
析存在问题，提出有效控制措施。

7.定期对各科控感工作进行检查考核。

（十一）消毒药械管理制度
1.医院感染管理委员会负责全院使用的消毒、灭菌药械的监督管理。

2.医院感染管理科（办公室）按照国家有关规定，对拟购入的消毒、灭菌药械的资质进行审核，并具体负责医院消毒、灭菌药械
的购入、存储和使用进行监督、检查和指导。

3.医院感染管理科负责对消毒、灭菌药械使用效果进行抽查，对存在的问题及时汇报医院感染管理委员会并提出改进措施。

4.采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会的审核意见进行采购，按国家规定查验所需证件，监督进货质量。

5.医院必须建立消毒、灭菌药械的采购和出入库登记制度并由专人负责。

6.药剂科自配消毒药时，应建立消毒剂使用登记册，登记配制浓度、配制日期、有效日期、操作人姓名等内容，并严格按照无菌技术操作程序和所需浓度配制。

7.科室使用消毒器械时也应建立使用登记册，登记消毒对象、消毒时间、操作者和定期消毒效果的监测结果以备查验。

8.科室应严格按照消毒、灭菌药械的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒、灭菌药械的使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响因素等，发现问题及时报告医院感染管理科。

9.禁止医院使用过期、淘汰、无合格证明的消毒、灭菌药械。

（十二）一次性使用无菌医疗用品管理制度
1.医院所用一次性使用无菌医疗用品必须统一采购，临床科室不得自行购入和试用。

一次性使用无菌医疗用品只能一次性使用。

2.医院感染管理办公室认真履行对一次性使用无菌医疗用品的采购管理、临床应用和回收处理的监督检查职责。

3.医院采购的一次性无菌医疗用品的三证复印件应在医院感染管理办公室备案，即《医疗器械生产许可证》、《医疗器械产品注册证》《医疗器械经营许可证》，建立一次性使用无菌医疗用品的采购登记制度。

4.在采购一次性使用无菌医疗用品时，必须进行验收，除订货合同、发货地点及货款汇寄帐号应与生产企业和经营企业相一致，查验每箱（包）产品的检验合格证，内外包装应完好无损，包装标识应符合国家标准，进口产品应有中文标识。

5.医院采供部门设置一次性使用无菌医疗用品库房，建立出入库登记制度，按失效期的先后存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，禁止与其它物品混放，不得将标识不清、包装破损、失效、霉变的产品发放到临床使用。

6.临床使用一次性无菌医疗用品前应认真检查，若发现包装标识
不符合标准，包装有破损、过效期和产品有无不洁等不得使用；若使用中发生热原反应、感染或其它异常情况时，应立即停止使用，并按规定详细记录现场情况，必须及时留取样本送检，均应及时报告医院感染管理办公室。

7.医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。

8.一次性使用无菌医疗用品使用后，按国务院《医疗废物管
理条例》规定处置，须进行初步毁形，按医疗废物分类进行
包装，交医疗废物专职收集员，并办理交接手续。

9.对骨科内固定器材、心脏起搏器、血管内导管、支架等植入性或介入性的医疗器械，必须建立详细的使用记录。

记录必要的产品跟踪信息，使产品具有可追溯性。

器材条形码应贴在病历上。

（十三）抗感染药物使用管理制度
1.医院应对抗菌药物使用情况进行统计，使用率力争控制在50%以下。

2.使用抗菌药物治疗前，应先留取细菌培养标本，进行病原
学检查与药敏试验。

在治疗用药的病例中细菌培养送检率应
达到50%以上，药敏试验率40%以上，（特别是血液感染、导
管相关感染、尿路感染）。

3.掌握好抗菌药物应用指征，根据病原学特点及病人临床症
状制定合理的个体化给药方案（包括药物种类、剂量、用法
及疗程、毒副反应等）。

4.抗菌药物品种不宜频繁更换，一般应观察72小时，重症患
者观察48小时后，可进行必要的药物品种与方案的更替。

抗
菌药物的用药疗程，一般感染疾病在症状小时后72小时内停用，特殊感染按特定疗程执行。

5.控制无指征的抗菌药物使用，非感染性疾病和单纯病毒感
染不宜用抗菌药物。

6.严格掌握抗菌药物的预防用药指征。

7.严格掌握联合用药的指征和原则，以达到协同抗菌效果和
减少耐药菌产生的双重目的。

8.正确掌握围手术期预防应用抗感染药物的适应症和疗程。