《药品经营许可证事项变更》经营范围变更提供资料表格

药房许可证项目变更资料目录
（正面1）
受理编号：号变更《药品经营许可证》现场评审表
企业名称：
申请人：
填报日期：2011年月日
受理部门：
受理日期：2011年月日
（反面1）
填报说明
1、本表中的表一、续表一及封面内容由企业按实际情况填写，表二中的内容由审查组现场验收及核实后填写（被审查企业意见由企业填写）。

2、药品零售企业经所在地的地（市）及食品药品监督管理局组织审查合格后，由地（市）及食品药品监督管理局填写表三中的审核意见及核准的内容、事项、报食品药品监督管理局备案。

3、本表中一式二份，申请企业和地（市）级食品药品监督管理局各一份。

4、本表中有*号的项为换证企业填写。

5、本表所列各项内容填写不下时均可另附页。

表一
变更后企业基本情况（反面2）
续表一
（正面3）
表二
现场审查情况
新（增、减）设施、设备目录
声明
***食品药品监督管理局：
本人在申请办理事项的过程中，按规定条件和要求向贵局提供了有关资料，现声明如下：
1、提供的上述资料真实有效，复印件与原件相符；
2、所提供的资料完全与实际相符合；
3、若有提供虚假文件、数据或其他欺骗行为，愿承担相应
的法律责任。

声明人：（签字）
年月日。