常用护理_风险评估量表

一． 常用护理风险评估
1． 巴塞尔指数评定量表 项目 完全独立 需部分帮助 需极大帮助 完全依赖 1．进食 10 5 0 - 2．洗澡 5 0 - - 3．修饰 5 0 - - 4．穿衣 10 5 0 - 5．控制大方便 10
5 0 - 6．控制小便 10 5 0 - 7．入厕 10 5 0 - 8．床椅转移 15 10 5 0 9．平行行走
15
10 5 0 10．上下楼梯 10
5
-
2． 自理能力分级及得分范围
3． Barthel 指数评定量表细则
1．进食（用合适餐具自主进食，包括咀嚼、吞咽） 10=可独立进食；5=需部分帮助（如协助夹菜等）；0=需极大帮助或完全依赖他人 2．洗澡（含进出浴室、洗澡，淋浴/盆浴均可）
5=准备好洗澡水后可自己独立完成；0=在洗澡过程中需他人帮助
3．修饰（包括洗脸/刷牙、梳头、刮脸、化妆等）
5=可自己独立完成；0=需他人帮助
4．穿衣（包括穿/脱衣服、系扣子、拉拉链、穿/脱袜子、系鞋带等） 10=可独立完成；5=需部分帮助（如协助系鞋带等）；=需极大帮助或完全依赖他人） 5．控制大便（偶尔＜1次/周） 10=可控制大便;5=偶人失禁；0=完全失禁 6.控制大便（偶尔＜次/天
10=可控制小便；5=偶尔失禁；0=完全失禁（导尿患者能完全独立管理尿管也给10分） 7.入厕（包括进出、擦净、整理衣裤、冲水等过程）
10=可独立完成；5=需部分帮助（如协助整理衣裤等）；0=需极大帮助或完全依赖他人） 8.床-倚转移（从床转移到椅子上坐下）
15=可独立完成；10=需部分帮助（1人协助）；5=需极大帮助（2人协助）；0=完全依赖（不能坐）
自理能力等级 重度依赖 中度依赖
轻度依赖 无需依赖 Barthel 得分范围
小于或等于40 41-59
60-99 100
需要护理程度 完全不能自
理，全部需他人照护 部分不能自理，大部分需他人照护
极少部分不能自理，部分需他人照护
完全能自理，无需他人照护
9.平地行走15=平地上行走＞45米（用或不用无轮子的辅
助工具）；10=需部分帮助（他人搀扶或口头
教导下行走＞45米）；5=需极大帮助（不能行
走，可独立坐轮椅自行移动＞米）；0=完全依
赖他人
10.上下楼梯（可借助辅助工具抓扶手、手杖）10=可独立自上下1层楼（可用辅助工具）；
5=需部分帮助（需他人帮助）；0=需极大帮助
或完全依赖他人
4.坠床/跌倒危险因素评分
危险因子分数
最近1年曾有不明原因跌倒经历 1
意识障碍 1
视力障碍（单盲、双盲、弱视、白内障、青
光眼、眼底病、复视）
1
活动障碍、肢体截瘫 3
年龄（≥65岁） 1
体能虚弱（生活能部分自理，白天过半时间
要卧床或坐倚）
3
头晕、眩晕、体位性低血压 2
服用影响意识和活动的药物，散瞳剂、镇静
安眠药、降压利尿剂、阵挛抗颠药、麻醉止
痛药
1
住院中无家人和其他人员陪伴 1
5.坠床/跌倒伤害程度分类
级别特征举例
严重度1度不需要或只需稍微治疗与观
察伤害程度擦伤、挫伤、不需缝合的皮肤小撕裂伤
严重度2级需要冰敷、包扎、缝合或夹板
等医疗或护理的处置或观察
伤害程度扭伤、大或深的撕裂伤，或皮肤撕裂、小挫伤等
严重度3级需要医疗处置及会诊的伤害
程度骨折、意识丧失、精神或身体状态改变等
6.Braden评分简表
项目1分2分3分4分
感觉完全受限非常受限轻度受限未受限潮湿持续潮湿潮湿有时潮湿很少潮湿活动能力卧床不起局限于倚偶尔行走经常行走移动能力完全无法移动严重受限轻度受限不受限营养非常差可能不足足够非常好摩擦力和剪切力已成为问题有潜在问题无明显问题
7．Braden压疮危险预测表（详表）
因素
评分
1分2分3分4分评分
1..感觉
机体对压力所引起的不适感的反应能力完全受限
对疼痛刺激
没有反应（没
有呻吟、退缩
或紧握）或者
绝大部分机
体对疼痛的
感觉受限
非常受限
只对疼痛刺
激又反应，能
通过呻吟和
烦躁的方式
表达机体不
适，或者机体
一半以上的
部位对疼痛
或不适感感
觉障碍
轻度受限
对其讲话有
反应，但不是
所有时间都
能用言语表
达不适感，或
者机体的1-2
个机体对疼
痛或不适感
感觉障碍
未受限
对其对话有
反应，机体对
疼痛或者不
适的感觉未
缺失
2.潮湿
皮肤处于潮湿状态的程度持续潮湿
由于出汗、小
便等原因皮
肤一直处于
潮湿状态，每
当移动患者
翻身时就可
发现患者的
皮肤是湿的
非常潮湿
皮肤经常但
不是总处于
潮湿状态；床
单位每班至
少换1次
偶尔潮湿
每天大概需
要额外换2
次床单
极少潮湿
通常皮肤是
干的，只要按
常规换床单
即可
3.活动能力
躯体活动的能力卧床不起
限制在床上
局限于倚
行走能力严
重受限或没
有行走能力；
不能承受自
身的重量和
（或）在帮助
下坐倚或轮
椅
偶尔行走
白天子啊帮
助或无需帮
助的情况下
偶尔可以走
一段路；每天
大部分时间
在床上或倚
子上度过
经常行走
每天至少2
次室外行走，
白天醒着的
时候至少每2
小时行走2
次
4.移动能力
改变/控制躯体位置的能力完全无法移
动
在没有帮助
的情况下不
能完成轻微
的躯体或四
肢的位置变
动
严重受限
偶尔能轻微
地移动躯体
或四肢，但不
能独立完成
经常的或显
著的躯体位
置变动
轻度受限
能经常独立
地改变躯体
或四肢的位
置，但变动幅
度不大
不受限
能独立完成
经常性的大
幅度的体位
改变
5.营养
平常的食物摄入模式非常差
从来不能吃
完一餐饭，很
少能摄入所
给食物量的
1/3；每天能
摄入2份或2
份以下的蛋
白量（肉或者
乳制品）；很
少摄入液体；
没有摄入流
质饮食，或者
禁食和（或）
清流质或静
脉输入＞5天
可能不足
很少吃完一
餐饭，通常只
能摄入所给
食物量的
1/2；每天蛋
白摄入量是3
份肉或者乳
制品，偶尔能
摄入规定食
物量，或者可
摄入略低于
理想量的流
质，或者是管
饲
足够
可摄入供给
量的一半以
上，每天4份
蛋白（肉或者
乳制品）；偶
尔会拒绝食
物，如果供给
食物通常会
吃掉，或者管
饲或全胃肠
道外营养
（TPN）能达
到绝大部分
的营养所需
非常好
每餐能摄入
绝大部分食
物，从来不拒
绝食物，通常
吃4份或更
多的肉类和
乳制品，两餐
间偶尔进食，
不需要其他
补充食物
6.摩擦力和
剪切力
已成为问题
移动时需要
中等量到大
量的帮助；不
可能做到完
全抬空而不
碰到床单；在
床上或者椅
子上时经常
滑落，需要在
大力帮助下
重新摆体位；
痉挛、挛缩或
躁动不安通
常会导致摩
擦有潜在问题
躯体移动乏
力，或者需要
一些帮助；在
移动过程中，
皮肤在一定
程度上会碰
到床单、椅子
约束带或其
他设施；在床
上或椅子上
可保持相对
好的位置，偶
尔会滑落下
来
无明显问题
能独立在床
上或椅子上
移动；具有足
够的肌肉力
量，在移动时
能完全抬空
躯体；在床上
或椅子上总
能保持良好
的体位
备注：1.评估值：分数23~6分。

分数越低越危险。

轻度危险：15~18分；重度危险：13~14分；高度危险：10~12分；极度危险：≤9分。

2.申报对象：(1)总分≤12分的患者；（2）压疮患者。

8.2007美国压疮顾问小组（NPUAP）
分期临床表现
可凝的深部组织损伤 1.局部皮肤完整但可出
现颜色改变，如紫色或
褐红色，或导致充血的
水疱；与周围组织比
较，这些受损区域的软
组织可能有疼痛、硬
块、黏糊状的渗出、潮
湿、发热或冰冷；
2.厚壁水疱覆盖的黑色
伤口床进展可能更快；
3.足跟部是常见的发生
部位
4.伤口恶化很快，即使给
予积极的处理，病变可
迅速发展，致多层皮下
组织暴露。

Ⅰ级 1.在骨隆
突出的
皮肤完
整，但伴
有压之
不褪色
的局部
性红斑；
2.与周围
相邻组
织比较，
有疼痛、
硬块、表
面变软、
发热或
者冰凉；
3.此期表
示处于
“危险
状态”
Ⅱ级 1.真皮部分缺失；表现浅的开
放性溃疡，伴有粉红色的伤
口床；也可表现一个完整的
或破裂的血清性水疱。

2.无腐肉或瘀伤
Ⅲ级全层皮肤组织缺失，可见皮下脂肪暴露，但骨
头、肌腱、肌肉未外露；可有腐肉存在，但组
织缺失的深度不明确
Ⅳ级 1.全层皮肤组
织缺失，伴有
骨、肌腱或肌
肉外露，伤口
床的某些部
位有腐肉或
焦痂；常有潜
行或窦道；
2.有可能造成
骨髓炎，可以
直接看见或
触及骨头/肌
腱
不可分期 1.全层皮肤组织缺失，但是溃疡底部有腐肉
覆盖，或者伤口焦痂附着；
2.只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤
口床，才能准确评估压疮的真正深度、确
定分期；
3.足跟处稳定的焦痂（干的、黏附紧密的、
完整但没有发红或者波动感）可以作为人
体自然地（生物学的）覆盖而不被去除
9.压疮的护理及护理措施
1.皮肤护理(1)使用中性/温和的清洁剂清洁身体皮肤；
(2)使用乳液维持皮肤滋润；（3）使用皮肤保
护膜及保护粉；（4）保持床单位、衣物的清
洁、平整；（5）使用吸收垫或干燥垫控制潮
湿，及时更换；（6）正确摆放管道，预防管
道压迫
2.体位与活动(1)定时翻身或更换体位（至少q2h）;(2)建
立翻身卡；（3）坐轮椅至少每15-30分抬豚
一次；（4）床头抬高＜30°；（5）侧卧＜30°；
（6）指导/执行肢体主动/被动运动
3.使用辅助用品（1）骨突部位予防护；（2）足部避免受压；
（3）使用软枕、翻身垫及其他辅助支托；（4）
使用辅助器具（移位板、翻身单）搬运患者4.使用辅料（1）使用水胶敷料，如溃疡贴、安普贴等；
（2）使用泡沫类敷料；（3）其他敷料或产品5.患者及家属健康教育（1）指导压疮防护目的及方法；（2）指导翻
身、肢体活动及防护用品的使用方法；（注意
营养摄入
10.早期预警评分
3 2 1 0 1 2 3
呼吸频率
（次/分）
≥36 31-35 21-30 9-20
SPO2(﹪) ＜85 85-89 90-92 ≥93
体温（℃）≥39 38-38.9 36-37.9 35-35.9 34-34.9 ≤33.9 收缩压
（mmHg）
≥200 100-199 80-99 70-79 ≤69
心率(次/
分)
≥130 110-129 100-109 50-99 40-49 30-39 ≤29
意识反应（AVPU）正常对声音有
反应对疼痛有
反应
无反应
备注：A＝正常；V＝对声音有反应；P＝对疼痛有反应；U＝无反应
二、创伤评估
1.CRAMS创伤评分法
项目程度评分
循环毛细血管再充盈正常，收缩压
＞100mmHg
毛细血管再充盈延迟，或收缩
压力为85-100mmHg
毛细血管无再充盈，或收缩压
＜85mmg 2 1 0
呼吸正常
呼吸费力、表浅或呼吸频率＞
35次/分
无自主呼吸
胸腹部均无腹痛
胸或腹有压痛
连痂胸、板状腹或深的胸腹穿
透伤2 1 0
运动正常
对疼痛刺激有反应，但菲去大
脑强直
对疼痛刺激无反应，或去大脑
强直2 1
语言正常（对大切题）
语言错乱、语无伦次2 1
发音听不懂或不能发音0
附：5个项目的得分相加，以总分（10）区别创伤轻重：＜7分为重伤，≥7分为轻伤。

2.修正创伤计分（RTS）
呼吸频率（次/分）（R）计分收缩压
(mmHg)(SBP)
计分昏迷评分
（GCS）
)计分
10-29 4 ＞89 4 13-15 4
＞29 3 76-89 3 9-12 3
6-9 2 50-75 2 6-8 2
1-5 1 1-49 1 4-5 1
0 0 0 0 3 0
RTS=GCS+SBP+R
RTS为生理指标评分，伤情越重，分数越低，为国内外创伤专家所公认的适用于院前和院内的创伤评分表，既可检伤分类又可预测患者结局。

总分为0-12分，分值越低，其死亡率越高。

4.烧伤面积估算（新九分法）
部位占成人体表﹪占儿童体表﹪
头颈发部
面部
颈部3
3 9
3
9+（12-年龄）
双上肢双上臂
双前臂
双手7
6 9×2
5
9×2
躯干躯干前
躯干后
会阴13
13 9×3
1
9×3
双下肢双臀
双大腿
双小腿
双足5*
21 9×5+1
13
7*
9×5+1-（12-年龄）
成年女性的臀部和双足部各占6﹪。