糖尿病管理档案(总2页)

kg/m2 mmol/L mmol/L
mmol/L
视网膜病变
神经病变
糖尿病足情况
尿微量白蛋白
治疗情况
饮食控制
有无
体力活动
有 无 每周 次
口服降糖药
用药名称及 有 无 用量
胰岛素
有 无 用量
戒烟
有无
限酒
有无
每次 分钟
随访记录
第
随访情况：
一
次
处理意见：
随访医生：
第
随访情况：
二
次
处理意见：
随访医生：
第 随访情况：
确诊时间 确诊单位 确诊时并发症情况 高血压 糖尿病足 糖尿病神经病变 冠心病(心肌梗死) 既往空腹血糖 既往糖化血红蛋白 吸烟 饮酒
确诊方式
有 无 视网膜病变 有 无 糖尿病肾病 有 无 高血脂 有 无 脑卒中
mmol/L 既往餐后 2 小时血糖 %
有 无 平均每日 有 无 平均每日
有无 有无 有无 有无
mmol/L
支 支
目前并发症或合并症情况
有 无 诊断时间
目前治疗方式
冠心病
高血压
高血脂 视网膜病变
周围神经病变
肾病
足部病变 脑卒中
冠心病(心肌梗死) 检查结果
身高 空腹血糖 糖化血红蛋白 低密度脂蛋白胆固 醇（LDL-C)
m 体重
kg
体质指数
mmol/L 餐后血糖 % 甘油三酯
高密度脂蛋白胆固醇 mmol/L （LDL-C)
三
次
处理意见：随访医Βιβλιοθήκη ：第 随访情况：四
处理意见：
次
随访医生：
月日 月日 月日 月日
糖尿病管理档案(总 2 页)
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糖尿病档案卡号：
患者姓名 职业 家庭住址
患者基本信息
出生日期 身份证号
家庭电话
个人史 ：
建档日期： 年 月 日
性别
血型：
现病史： 糖尿病家族史：
过敏史：
糖尿病患病一般信息