断路作业安全作业证作业票(根据GB30871-2022版修订)

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作业前，在断路的路口和相关道路上设置交通警示标志，在作业区附近设置路栏、道 路作业警示等、导向标等交通警示设施。
4 夜间作业设置警示灯
其他安 5
编制人：
安全交底人
接受交底人
作业部门人员（单位）负责人意见
签字： 会签审批
年月日
部现门场意负见责
审核
人审：核（行 政审部核管（理物
（消防 审批
流其部他管相理关
（工程
受影响的
时分
断路作业 证关闭 断路申
请工部程门管 理部门
此表一式三联，第一联由监护人保留，第二联由作业单位人员持有现场悬挂，第三联由工程管理部门负责项目人员 持有；作业完工由工程管理部门存档
NO：
（作者：勤劳的 小厮）
时 措施要求
是否涉 及
确认人
年月日 时分
由工程管理部门负责项目人员
断路安全作业票
申请部门
申请人
作业部门 断路原因 断路时间
路面施 工
吊装 年
作业部门负责人ຫໍສະໝຸດ 检维修转运月 日 时至 年 月
监护人 其他
日时
断路原因
路面施 工
断路作业
吊装
检维修
转运
其他
基本安全措施要求
警示
路栏
照明
警戒带
签字：
断路申
消防通 其他
路标
序号 1 2
安全措施（合格划“√”，不涉及划“请/部”门，不合格不允批准作业） 作业前，已进行JSA分析，风险及应对措施已对作业人员交底和告知，作业人员全部 掌握。 作业前，制定交通组织方案，并已通知相关部门或单位。