宫角妊娠1例误诊分析

宫角妊娠1例误诊分析
标签：宫外孕；宫角妊娠；误诊
1病历资料
患者，女，32岁，停经52 d,要求终止妊娠来院就诊。

查体：T 36 ℃,BP 100/65 mm Hg，心肺未及异常，腹软，下腹部无压痛；妇检：宫颈光滑，着色，宫体前位，约6 cm×5 cm×4 cm大小,质软，右侧宫角可触及一2 cm突起，活动可，无压痛，双附件未及。

B超示：子宫增大，宫内可见2 cm×1 cm孕囊回声，见心管搏动，血hCG>15 000 mIU/ml。

曾自然足月分娩一胎，人工流产二胎。

在常规消毒下，行人工流产术，术中探宫腔深度8 cm，6号吸宫头吸刮宫腔数周，检查宫腔刮出物约10 g,未见绒毛组织。

术后患者突感右下腹疼痛，右下腹压痛明显和轻微反跳痛。

立即充盈膀胱，行床边B超提示：子宫增大，右侧宫角处可见2.5 cm×2.6 cm混合性光团，陶氏腔可见2 cm积液，立即建立静脉通道，监测生命体征稳定，在B超引导下，再次用6号吸宫头吸刮宫腔，但无法刮到强回声光团，行后穹窿穿刺抽出2 ml不凝固血液。

诊断：子宫穿孔，右侧子宫角部妊娠破裂。

立即在连续硬膜外麻醉下行剖腹探查术，术中见腹腔积血300 ml，子宫形态失常，右侧宫角部呈紫蓝色突起约3 cm×3 cm大小，表面有一0.5 cm×0.5 cm 破口，有活动性出血，剖开右侧宫角可见明显绒毛样物，随行右侧子宫角部切除，华丽康线连续加褥式缝合，检查双侧附件无异常，手术顺利。

术后病理报告：送检组织为绒毛组织，复查血hCG 188 mIU/ml。

住院7 d痊愈出院，修正诊断：右侧子宫角部妊娠破裂。

2讨论
2.1临床特点
2.1.1病理表现孕卵在子宫腔角部、邻近输卵管开口处发育，胚胎组织在宫腔内，称为宫角妊娠［1］。

很少见，仅占异位妊娠（也称宫外孕）的2.56％~4.2%，与正常分娩比例大约为1∶2500~5000。

宫角妊娠有别于其他的异位妊娠,在宫角处的妊娠囊随妊娠进展,向宫腔侧的妊娠囊会逐渐移向宫腔,但胎盘仍附着于宫角。

由于宫角处内膜和肌层较薄,早期滋养层发育不良,可发生早期流产、胚胎停育,部分出现胎盘植入、产后胎盘滞留。

向输卵管间质部扩展者,宫角膨胀、外突,最终出现和输卵管间质部妊娠相同的结果。

由于宫角妊娠在解剖上的特殊性,妊娠结局可以多样:可怀孕至足月,可发生宫内流产,也可发生宫角破裂。

2.2.2诊断提示依据Jansen等提出的诊断标准：（1）腹痛，伴有子宫不对称性增大,继以流产或阴道分娩；（2）直视下发现子宫角一侧扩大,伴有圆韧带外侧移位；（3）胎盘滞留在子宫角。

由于后两点需手术后方能证实,故临床上早期诊断宫角妊娠较困难,容易误诊。

对育龄期妇女有妊娠表现、血β-hCG高、B超检查宫内未见妊娠囊,而又无阴道流血、下腹痛的患者,应警惕早期宫角妊娠。

超声影像学诊断标准：孕囊位于宫角部位，并与子宫内膜线连续，而且其周围见完整
的肌壁层，在宫角处形成的包块内找到胚芽,甚至原始心管搏动。

由于宫角部位的特殊性,胚胎的发育可能受到抑制,绒毛下方有出血,影响胚芽发育,在宫角处的包块中,有时很难找到典型的妊娠囊、胚芽及原始心管搏动。

2.2误诊原因误诊率高达75.0%~78.5%,主要为：（1）早期无特异性的临床症状和体征,难与输卵管间质部妊娠鉴别；（2）因此病不多见，医生缺乏对本病的认识，双合诊检查时,虽获得子宫不对称增大的证据，但没有进一步筛查本病；（3）初诊错误的原因是B超检查提示宫内妊娠，因本病对B超依赖性较高。

2.3体会虽然初步诊断有误，但在刮宫后未发现绒毛组织，患者出现腹腔内出血症状时，及时考虑本病，正确开腹手术，为抢救患者赢得了时间。

因本病对B超依赖性较高，在早期诊断中占有非常重要的作用，B超医生应提高对本病的认识，充分发挥阴式B超的作用。

总之，临床医生必须提高对本病的认识，在诊疗过程中，必须结合症状、B超、血hCG定量、后穹隆穿刺、诊刮后病理报告等综合考虑分析疑点，以早日确诊，早治疗。

参考文献
［1］张惜明.实用妇产科学.第2版.北京：人民卫生出版社，2004：174.。