妇产课件：正常分娩

軟產道 —— 陰道、盆底、會陰
三、胎兒
取決於——
胎兒大小 胎位 有無胎兒畸形
額骨 冠狀縫 矢狀縫
頂骨 人字縫
前囟
雙頂徑(9.3cm) 後囟
枕骨
胎兒 —— 胎兒大小（胎頭大小）
骨縫和囟門：矢狀縫、前後囟是確定胎方位的標誌
額骨
頂骨 冠狀縫
枕頦徑(13.3cm)
人字縫 枕骨
枕額徑(11.3cm)
內分泌系統的變化
• 雌激素、孕激素、胎盤生乳素急劇下降 • 垂體催乳素與哺乳有關 • 月經複潮（先有排卵）
1. 不哺乳的產婦產後6-10周月經複潮 2. 產後10周左右恢復排卵 3. 哺乳的產婦產後4-10個月月經複潮 4. 產後4-6個月恢復排卵
腹壁的變化
• 色素沉著消退
• 妊娠紋改變
銀白色
• 腹壁鬆弛
第一產程 ——產程觀察及處理
胎先露下降 —— 以坐骨棘平面（如圖示為S - 2.5）
第一產程 —— 產程觀察及處理
宮口擴張和先露下降的觀察：——記錄
產程圖
第一產程 —— 產程觀察及處理
3. 胎膜破裂
第一產程 —— 胎心及母體觀察處理
• 胎心：在宮縮後聽胎心，隨產程進展適當增加聽 診次數。必要時連續監測胎心率。
臨產(in labor)
臨產的主要標誌是：
• 有規律性並逐漸增強的子宮收縮 • 伴有宮頸管的消失、宮頸口擴張 • 胎先露下降
第四節 枕先露的分娩機制
分娩機制
胎兒先露通過產道， 為適應 骨盆各平面 的不同形態和徑線 而被動發生一系列適應性的轉動， 以其 最小徑線 通過產道的過程。
以左枕前位為例（LOA）
決定分娩的因素
• 產力 • 產道 • 胎兒
• 精神、心理因素
一、產力
產力：將胎兒及其附屬物從子宮內逼出的力量
• 子宮收縮力 • 腹肌及膈肌的收縮力 • 肛提肌的收縮力
1、子宮收縮力：
• 主要產力，貫穿整個產程 • 使宮頸展平，頸口擴張，先露下降，胎兒
娩出
子宮收縮力的特點：
1. 節律性 2. 對稱性 3. 極性 4. 縮複作用
初產婦
平均時間 1.3
第95百分位時間 6.4
0.8
3.2
0.6
2.2
0.5
1.6
0.5
1.4
0.5
1.8
1.1
3.6
0.6
2.8
經產婦
平均時間 1.4
第95百分位時間 7.3
0.8
3.4
0.5
1.9
0.4
1.3
0.3
1.0
0.3
0.9
0.4
2.0
0.2
1.3
第一產程 —— 產程觀察及處理
1.宮縮的觀察： 手感 —— 宮縮持續時間、強度、規律性及間
下降、俯屈
以LOA為例，分娩機制示意
開始內旋轉
內旋轉完成
以LOA為例，分娩機制示意
仰伸
以LOA為例，分娩機制示意
複位及外旋轉
以LOA為例，分娩機制示意
前肩娩出
後肩娩出
以LOA為例，分娩機制示意
• 銜接
• —俯屈
• —內旋轉
•
—仰伸
•
—複位
•
—外旋轉
•
—前肩
•
—後肩
•
—胎體
胎頭娩出
胎肩娩出 胎體娩出
• 銜接：雙頂徑進入骨盆入口平面，顱骨最低點接近或
達到坐骨棘水準。 枕額徑——斜徑
• 下降：間斷貫穿分娩全過程。 • 俯屈：枕額徑——枕下前囟徑 • 內旋轉：矢狀縫——中骨盆，出口平面前後徑 • 仰伸： • 複位及外旋轉： • 胎肩、胎體娩出：
以LOA為例，分娩機制示意
銜接
以LOA為例，分娩機制示意
初乳、過渡乳（7~14天）、成熟乳 哺乳期用藥
血液及循環系統的變化
最初3日內血容量增加15%~25%
早期高凝狀態（血栓） 白細胞總數可達2萬 紅細胞、血紅蛋白、血小板增多 ESR產後3-4周降至正常
消化系統的變化
口渴 食欲不佳 流食 容易便秘
泌尿系統的變化
最初數日尿量增多 腎盂輸尿管擴張4周恢復 容易尿瀦留
28周-37周—41+6周 28周—36+6周 42周--
分娩動因（不清）
- 炎症反應學說 – 子宮下段形成 – 宮頸成熟學說 – 神經介質理論 – 免疫學說 – 機械性理論 – 內分泌控制理論
目前認為 子宮功能性改變 和 胎兒成熟 是分娩發動的必要條件，
包涵了 妊娠穩定失衡學說 與 縮宮素誘導學說 的精要
2
骨盆軸
骨盆傾斜度
80°
軟產道
組成：
1. 子宮下段 2. 宮頸 3. 陰道 4. 盆底軟組織
軟產道 —— 子宮下段
由 子宮峽部 形成，非孕時1cm，臨產時長達7～10cm
子宮下段形成及宮口擴張
剖宮產的切口
軟產道 —— 宮頸
宮頸管消失，宮頸口擴張
宮頸管消失與宮口擴張步驟
臨產後宮頸的變化
頸管消失，頸口擴張，初產婦、經產婦的區別
肌細胞縮小 胞漿減少 產後10天子宮降至盆腔內
（2）宮內膜再生（3-6周）
胎盤附著面縮小血栓形成 血栓脫落可引起晚期產後出血
生殖系統的變化
• 宮頸 袖口狀 10天閉合 已產型 • 陰道 3周重新出現粘膜皺襞 • 外陰 處女膜痕 • 盆底組織 警惕陰道壁膨出、子宮脫垂
乳房的變化
泌乳 • 低雌激素、高催乳素水準 • 吸吮刺激（催乳素、縮宮素釋放） • 與營養、睡眠、情緒、健康相關 乳汁（免疫抗體）
分娩鎮痛
1．分娩鎮痛的基本原則
–對產程影響小 –安全：對產婦及胎兒不良作用小 –藥物起效快，作用可靠，給藥方法簡便 –有創鎮痛由麻醉醫師實施
第六節 分娩鎮痛
2．分娩鎮痛種類：
–非藥物鎮痛 –藥物鎮痛
小結
• 正常分娩是妊娠28周後胎兒及其附屬物從母體子宮排出的 生理過程。
• 胎兒成熟和子宮功能發生相應改變後，分娩啟動。 • 決定分娩的因素主要是產力、產道及胎兒三因素。 • 產科醫務人員應密切觀察三個產程的進展情況，判斷分娩
過程中母兒有無異常情況並及時處理。
正常產褥
The normal puerperium and its complications
高雲飛 自學
產褥期(puerperium)
• 從胎盤娩出至全身各器官（除乳腺外） 恢復或接近正常未孕狀態所需的時間
• 一般定為6周
產褥期母體變化
生殖系統的變化
子宮
子宮復舊(involution of uterus) （1）宮體肌纖維縮複
惡露（lochia）
• 產後子宮蛻膜脫落，混合血液、壞死蛻膜 組織經陰道排出
• 血腥味、無臭、持續4~6周 1. 血性惡露(lochia rubra) 3日 2. 漿液惡露(lochia serosa) 2周 有菌 3. 白色惡露(lochia alba) 3周 有菌
• 子宮復舊不全時血性惡露時間長，有臭味
枕下前囟徑(9.3cm)
胎兒 —— 胎位及胎兒畸形
胎位
胎兒畸形：腦積水、連體雙胎等
腦積水之胎兒 bart’s 胎兒 連體雙胎
先兆臨產與臨產
先兆臨產(threatened labor)
• 假臨產(false labor)（不規則宮縮） 見紅(show)：可靠徵象，24～48小時內分娩
• 胎兒下降感(lightening)：尿頻
覆蓋住會陰後聯合
• 用力方向：保護手向內上方托舉，另一手在胎頭上方向
下用力協助胎頭俯屈，使胎頭從助產士兩手之間娩出
• 間隔實施：在宮縮時保護，在宮縮間歇時放鬆，避免會
陰體在長時間壓迫下水腫
• 娩出時機：在宮縮間歇時使用腹壓胎頭緩慢通過陰道口 • 結束時間：胎肩娩出後
第三產程 —— 臨床表現
胎盤剝離的徵象：
會陰過緊、彈力差，胎兒過大 的初產婦。女性生殖道瘢痕或 癒合不良的III度裂傷。
縮短第二產程者：如胎兒窘迫、 早產、妊娠高血壓疾病、心臟 病、高度近視
方法：
正中切開術 後斜切開術
接產的要領 三個1分鐘
• 開始時間：胎頭撥露致會陰後聯合緊張時 • 目的：使分娩時會陰體不會撕裂 • 位置：張開手，拇指和其餘四指分放在大陰唇的兩側，
產褥期臨床表現
生命體征
• 體溫 過度疲勞、乳腺血管淋巴管極度充盈可發熱 • 脈搏 緩慢 60~70次/分 • 呼吸 胸式變胸腹式 深慢 14~16次/分 • 血壓 妊娠高血壓綜合征產後血壓降低
常見表現
• 子宮復舊 宮底先升後降 • 產後宮縮痛（after-pains） 哺乳加重 • 褥汗 1周好轉
第五節 正常產程和分娩
總產程：分娩全過程，是指從開始出現
規律性子宮收縮至胎兒胎盤娩出。
產程分期
第一產程
第二產程
第三產程
宮頸擴張期
胎兒娩出期
胎盤娩出期
規律宮縮開始～ 宮口開全
宮口開全～胎兒娩出
胎兒娩出～胎盤娩出
第一產程 —— 臨床表現
1. 規律宮縮
• 分娩ห้องสมุดไป่ตู้始：30秒/5-6分鐘
• 分娩將結束時：50秒-1分鐘/1-2分鐘
1.子宮收縮呈球形，宮底上升 2.外露的臍帶延長 3.陰道少量的流血 4.按壓子宮下段，外露的臍帶不回縮
第三產程 —— 臨床表現
胎盤剝離時子宮的形狀
第三產程 —— 臨床觀察及處理
1. 新生兒處理：
– 清理呼吸道 – Apgar評分：判斷新生兒窒息及窒息程度
體征
每分鐘心率 呼吸 肌張力 對刺激反應（彈足底或 導管插鼻） 皮膚顏色
• 母體情況觀察 1. 生命體征 2. 飲食 3. 活動與休息 4. 排尿與排便
第二產程 —— 臨床表現
宮口開全（胎膜破裂 ） 宮縮增強 胎頭拔露
胎頭著冠
第二產程 —— 臨床觀察及處理
–監測胎心 –指導屏氣 –接產準備：時機：初產婦，宮口開全；經產婦，開
6cm
–接產
會陰切開
指征：
合併症的陰道分娩（臀位、肩 難產、產鉗、吸引器）。
產褥期處理
一般處理
• 產後2小時內的處理 指導首次哺乳、 防治產後出血 陰道後壁血腫
• 飲食 蛋白質、湯汁 • 尿瀦留 4小時排尿 • 便秘 • 觀察子宮復舊及惡露 • 會陰處理
乳房護理
• 母乳餵養 按需哺乳 10月至1年 • 乳脹 冷濕敷、按摩 • 催乳 • 退奶 溴隱亭、雌激素、麥芽、芒硝 • 乳頭皸裂
0分
0 0 鬆弛 無反應
生後1分鐘內應得的分數
1分
2分
<100次 淺慢而不規則 四肢稍屈曲 有些動作如皺眉
≥100次 佳 四肢活動好 哭、咳嗽、噁心、噴嚏
全身蒼白
軀幹紅，四肢青紫
全身紅潤
– 斷臍、新生兒體格檢查，早吸吮
第三產程 —— 臨床觀察及處理
• 母體處理:
– 預防產後出血： 1. 在胎兒前肩娩出時給予縮宮素促進子宮收縮， 2. 按摩子宮 3. 控制性地牽拉臍帶 – 協助娩出胎盤 – 檢查胎盤胎膜 – 檢查軟產道 – 產後觀察2小時（第四產程）
歇時間。 儀器監測——電子監測有兩種類型。 外監測: 常用。 內監測: 較少使用。
第一產程 —— 產程觀察及處理
2. 宮口擴張和先露下降的觀察：
陰道檢查（常用，需要外陰消毒，無菌手套） 肛門檢查 （逐漸較少用） 內容： 1. 宮頸管消失、宮頸口擴張情況 2. 骨盆測量 3. 胎兒先露及下降情況，胎方位 4. 人工破膜、檢查羊水性狀
2. 宮口擴張：
潛伏期
活躍期
規律宮縮
宮口開大3cm
宮口開全
3. 先露下降：宮口開大6cm後明顯 4. 胎膜破裂
產程平均時間
初產婦與經產婦第一產程宮口擴張及第二產程平均時間和第95百分位時間（h）
第一產程 第二產程
類別 宮口擴張程度（cm)
4～5 5～6 6～7 7～8 8～9 9～10 分娩鎮痛 未行分娩鎮痛
晚期妊娠
First (second. Third ) trimester of pregnancy
分娩（labor）
不同國家的分娩起點：
美國、加拿大——20w 日本——22w 澳大利亞、英國——24w 我國——28w
分娩相關定義
分娩 --Labor 足月產--Term labor 早產--Premature labor 過期產--Postterm labor
指導產婦適時正確使用腹壓
3. 肛提肌收縮力
• 協助先露完成內旋轉、仰伸 • 第三產程協助胎盤娩出
二、產道
胎兒娩出的通道
• 骨產道 • 軟產道
骨盆入口平面各徑線圖
1.前後徑 2.橫徑 3.斜徑
1
2 3
L
中骨盆平面各徑線
1.前後徑 2.橫徑
骨盆出口各徑線（斜面觀）
1.出口橫徑
2.出口後矢狀徑
1
子宮收縮的節律性
進行期 極期 退行期
宮縮期 間歇期
進行期 極期 退行期
宮縮期 間歇期
進行期 極期 退行期
宮縮期 間歇期
子宮收縮的對稱性和極性
子宮收縮力的特點：
1. 節律性 2. 對稱性 3. 極性 4. 縮複作用
2. 腹肌和膈肌收縮力(腹壓)
• 第二產程娩出胎兒的重要輔助力量 • 第三產程使胎盤娩出
正常分娩
The Normal Labor & Delivery
正常分娩內容
• 分娩及其相關定義 • 分娩動因 • 影響分娩的因素 • 分娩機轉 • 先兆臨產與臨產 • 分娩的臨床經過和處理
分娩（labor）
妊娠28周後，胎兒及其附屬物從母體子宮排出 體外的過程
早期流產
晚期流產
分娩
13周
28周
早期妊娠 中期妊娠