医疗保险反欺诈专项行动方案

医疗保险反欺诈专项行动方案
一、背景
医保犯罪现象日益增多，成为社会关注的热点问题之一。

医保
犯罪行为往往以虚构疾病、虚报治疗、盗用医保卡等方式进行，造
成国家财政、医保基金的巨大损失，严重损害了医疗保险制度的公
信力和可持续性。

为了加强医疗保险反欺诈工作，打击医保犯罪，保障医保基金
的安全和稳定，国家启动了医疗保险反欺诈专项行动。

本方案旨在
制定具体的实施计划，落实反欺诈工作方案，加强医保监管，确保
医保基金的合理使用和管理。

二、目标
1. 提高医保行业从业人员的法律意识和职业道德水平，加强反
欺诈意识教育，确保医保工作的诚信和公正。

2. 打击医保犯罪，净化医保环境，保障医保基金的安全和稳定，维护医保制度的公信力和可持续性。

3. 加强医保监管，建立健全医保反欺诈工作机制，形成高效的
反欺诈合作机制和处置体系，提高医保监管水平，确保医保基金的
合理使用和管理。

三、实施措施
1.加大人力物力投入，提高反欺诈能力
(a) 建立医保反欺诈办公室，增强医保反欺诈工作的组织领导
和推进力度，统一部署、协调推进全国医保反欺诈工作。

(b) 加大人力资源投入，组建专职反欺诈团队，配备反欺诈设
备与技术，强化反欺诈能力，开展基层医保服务机构的反欺诈工作，形成全流程、覆盖全面的反欺诈体系。

(c) 加强法制建设，提高法律意识和职业道德水平，落实反欺
诈工作的法律责任和经济责任，促进医保工作人员改变“以关系办事、以速成效”等不正之风，增强反欺诈工作的合力和效果。

2. 加强医保信息化建设，提高反欺诈能力
(a) 建设医保反欺诈信息系统，提高反欺诈能力和效率，建立、完善防止医保欺诈的技术、管理和制度。

(b) 制定医保数据管理规定，完善医保数据对接和共享机制，
实现跨部门、跨系统的数据共享和交换，提高反欺诈检测的效率。

(c) 加强数据建模和模型应用，利用大数据剖析医保欺诈案件
的线索和隐秘行为，发现违规行为和犯罪行为，实现“早预警、早
发现、早处置”。

3. 加强医保监管和整治
(a) 严格治理医保违规行为，深入推进整治医保欺诈、骗保等
违规行为，依法查处跨地区、跨部门、跨单位的医保犯罪案件，挤
压医保犯罪空间。

(b) 整合执法力量，加强跨部门反欺诈合作，提高执法效能，
规范执法行为，打造政府治理体系的智慧化、科学化、精细化、现
代化。

(c) 制定激励机制，鼓励社会社区、人民群众、医保参保人员
及医保从业人员开展医保反欺诈宣传和举报，建立医保欺诈举报奖
励机制，形成“全民参与、全员动员”的反欺诈态势。

四、实施效果
通过加强医保反欺诈专项行动，建立健全医保反欺诈工作机制，打击医保犯罪，抑制医保欺诈，促进医保基金的安全与稳定，提高
医保监管水平，确保医保基金的合理使用和管理，形成全流程、覆
盖全面的反欺诈工作体系。

同时，通过建立医保反欺诈办公室、组建专职反欺诈团队及加
大人力物力投入、加强医保信息化建设、加强医保监管和整治等措施，提高医保行业从业人员的法律意识和职业道德水平，打造互联
网+医保战线，形成与时俱进的医疗保险机制。