老年股骨头置换伴心肌缺血病人的麻醉处理

老年股骨头置换伴心肌缺血病人的麻醉
处理
摘要：人工股骨头置换在老年病人中是一个常见手术。

我院从65岁以上施行人工股骨头置换手术132例,其中30例术前常规心电图或动态心电图检出有明显心肌缺血征象存在,有2例手术后1小时发生大面积心肌梗塞,经积极治疗好转，老年病人进行此种手术,围术期心脏发病率较高，应引起高度重视。

现将我们对麻醉的一些体会报道如下
关键词：老年股骨头，置换伴心肌缺血，麻醉处理
老年病人的麻醉一直是临床麻醉关注的焦点，尤其在股骨头置换术中由于血管结构的改变，代谢紊乱，手术刺激可致血管活性物质生成，骨水泥单体的释放，易诱发血栓形成和心脑血管意外…。

由于老年人生理退变，循环系统的代偿能力下降，当体位改变或麻醉引起回心血量下降时，通过交感反射升高心率的代偿能力降低，已引起血压下降甚至严重的呼吸抑制。

我院对行股骨头置换伴心肌缺血的老年病人的麻醉处理，通过观察体会，现将其可行性报道如下。

1.临床资料
132例术前心电图上发现有ST段下降0.06mmv以上及T波改变等44例,动态心电图上多数尚有频发或偶发房早和/或室早。

44例中伴有左前分支阻滞4例,完全性或不完全性右束支阻滞5例,QT延长及完全性束支阻滞、术前先安置心脏永久起搏器2例,有高血压或心较痛史10例。

无1例有心肌梗塞史，术前空腹血糖超过正常值(6.2mmol/L)以上的有10例， 44例中,男性17例,女性27例,处于75岁以上年龄段的有34例,最高为90岁。

2麻醉处理
2. 1,术前准备:术前口服硝酸甘油或消心痛等扩冠药物。

伴有糖尿病
者口服降糖药或使用胰岛素,使空腹血糖降至8.0mmol/L以下再手术。

有高血压
者口服降压药使血压稳定在20/12kPa左右或以下,一般约需一周以上,有电解质
失衡者予以积极纠正。

部分病人术前数天开始每天静滴葡萄糖-胰岛素氯化钾溶
液(GIK溶液)或能量合剂。

有胸闷及心绞痛史者每日间隔性吸氧3-4次,每次1.5
小时。

2.2.麻醉选择:所有病人麻醉前30min肌肉注射安定10mg，人手术室后建立
静脉通路，麻醉前输注复方氯化钠50OraL。

术中根据指标及失血情况补充胶体
或浓缩红细胞．患侧在上(在麻醉和手术期间该体位不变)采用针内针法，选
择L3～4间隙行蛛网膜下腔穿刺，脑脊液流出后注入0．375％布比卡因轻比重
液3mL，速率0．1mL／s，硬膜外腔头向置管3～5cm，给药后5～lOmin，术中面
罩给，氧，监测心电图，脉搏血氧饱和度(SPO )，心率(HR)和平均动脉压(MAP)。

术中根据心率和平均动脉压的变化进行对症处理。

手术后例病人采用0．375％轻比重布比卡因单侧腰硬联合麻醉，用针刺法分别测定病人双下肢感
觉阻滞平面，用改良Broma评分法测定运动阻滞程度。

术后行硬膜外术后镇痛，采用0．175％的耐乐品混和0．4rng芬太尼共100mL持续输注速率2mL／h。

记
录术中发生低血压和心动过缓的例数以及术中和术后2d病人各种并发症(寒战、
恶心、呕吐、术后头痛和心脑血管意外)的发生情况；记录术中使用麻黄碱、阿
托品、昂丹司琼、以及氟芬合剂的例数。

于术后1、2、10、18、24h对病人进
行视觉模拟疼痛评分。

2.3.输液:术前长期口服降糖药或已用胰岛素者,术中静滴GIK溶液,葡萄
糖与胰岛素之比根据 One TouchI型(美国)血糖监测仪监测结果随时调整,约为
2-4(克):1(单位),使血糖控制在正常范围或不高于8.0mmol/L.一般病人用平衡液
直维持输液。

血定安或血代补充失血量,必要时也给予混悬红细输液。

2.4.监测:常规心电图、血压、心率及SpO2心电图一般用I导联亦
可根据术前心电图情况使用胸前导联。

3结果
44例中有1例于术毕送回病室后1.5小时发生急性心内膜下及左前侧壁大面积心肌梗塞,导致血压下降、心率增快以致心脏停滞,经过积极复苏治疗后康复出院。

此例术前除ST-T改变外,尚显示左前分支阻滞,V3导联可见Q波,硬膜外麻醉,术中情况平稳。

4讨论
股骨头置换病人,由于术前卧床牵引时间较长,心功能储备低下,手术时间虽不长但手术创伤大,在扩大股骨髓腔及打人人工股骨头时失血较多,震动大易致血压及心率波动。

由于此手术属于下肢范围,麻醉平面不需很高,若术前心血管功能尚未严重损害者、多可采用硬膜外麻醉,术后呼吸道并发症较少。

但若术前心功能储备已呈重度损害,尤以伴有多种疾病存在时,则以选用气管插管静吸复合全麻为宜,诱导宜用对心血管抑制轻微药物。

常规心电图检查正常的老年病人虽然术中心脏发病比异常者低,但并不能完全排除其心肌缺血性损害的存在部分冠心病病人即使冠状动脉分支已有阻塞,常规心电图上仍能显示正常。

如作心动图检查则心肌缺血的检出率明显高于常规心电图检查。

有效的术后镇痛可改变股骨头置换术老年病人血液流变学指标，其机制可能与术后镇痛后血管扩张，组织间液转移至血管及术中血液稀释有关。

同时局麻药可降解纤维蛋白原，使红细胞聚集下降，明显抑制血粘度上升l5l。

通过对这些临床病例的观察，认为轻比重布比卡因单侧腰硬联合麻醉除了具有单纯腰麻的麻醉起效快，运动阻滞完善的优点外，感觉阻滞平面更为局限，可固定在单侧肢体，麻醉后不用改变体位，可避免因麻醉平面过广而引起循环，呼吸功能抑制，同时硬膜外术后镇痛很好的改善了术后的血液流变学，有效的抑制了血栓的形成，因而血液动力学维持稳定，并发症少。

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