XX医院日间手术同意书
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XX省××医院日间手术同意书
（模板）
编号：
经临床医师诊治，并经患者、社保卡号：同意办理日间手术登记手续，若因各种原因最终未办理实际住院登记手续者，其日间手术院前门诊费用按门诊或一般住院结算。
特此告知患者。
患者签字：经治医师签字：
年月日年月日
代理人签字：院医保办签字（盖章）：年月日年月日
患者/代理人联系电话：
XX省××医院日间手术同意书
（模板）
编号：
经临床医师诊治，并经患者、社保卡号：同意办理日间手术登记手续，若因各种原因最终未办理实际住院登记手续者，其日间手术院前门诊费用按门诊或一般住院结算。
特此告知患者。
患者签字：经治医师签字：
年月日年月日
患者签字：院医保办签字（盖章）：年月日年月日
患者/代理人联系电话：。