中医院住院药房工作制度及医院药事管理制度汇编

中医院住院药房工作制度
1.摆药人员根据药物医嘱单摆药，应仔细检查医嘱处方。

把每个病人的治疗药物，按给药方法摆入药杯内，操作过程应做到“三查十对”。

“三查”：摆药前查，摆药中查，摆药后查；“十对”：对科别、日期、姓名、床号、药名、规格、标签、药品性状、剂量、用法。

准确无误后交给护理人员再次核对。

2.摆药治疗盘、摆药杯应保持洁净卫生，使用的药杯必须定期清洗消毒或使用一次性药杯。

3.摆药时必须穿工作衣、帽、口罩。

摆药时应用药匙，严禁直接用手抓药，不得发出过期、失效、潮解、霉变、污染的药品。

4.药房调配人员收到出院病人处方后，应详细审查核对病人姓名、年龄、性别、科别、日期、药品名称、剂量、用法、医师签字、药物配伍等，确认无误并在处方上签字后方可调配，严防调配差错。

发药时，应将病人姓名、用药方法及注意事项详细写在药袋或瓶签上，并耐心向病人交代清楚
5.对错误处方或缺药处方，应退请原处方医师更改，调剂人员不得擅自变更。

对滥用药品、配伍禁忌和涂改的处方，调剂人员有权拒绝调配。

问题严重的应及时报告药房负责人。

6.药房应有计划地请领、储备药品，防止积压。

7.药品按性质、剂型和用途分类保管，定位存放，设有明显标志，如有模糊，立即更换。

8.经常检查药品质量，发现问题及时处理。

应当及时记载存放药品的有效期或失效期，不得发出质量不合格或过期、失效的药品。

凡过期、失效、霉变，注射剂变色、松盖、破口、浑浊的药品严禁使用。

可疑药品必须送药检室鉴别后方可使用。

9.麻醉药品、精神药品和医疗用毒性药品的使用、保管、处方调配及消耗登记，必须严格按照《药品管理法》、《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》等法律法规执行。

不得随意外借或兑换，以保证临床用药安全。

紧急或特殊情况下，需借、调换的应经负责人同意方可办理并记录。

10.建立差错事故登记报告制度，避免差错，杜绝事故。

凡发生差错事故有意隐瞒不报者，一经查实，视情节轻重予以严肃处理。

11.开展临床药学研究，掌握药物疗效及药品不良反应的反馈信息，并对药品不良反应进行监察，及时登记、报告。

负责临床用药咨询，协助临床做好合理用药工作。

经常深入临床科室，征求意见，了解药品使用管理情况，保证临床基本药品的供应，并主动介绍新药。

12.按时完成药品盘点、核算及消耗登记、统计工作，并
按要求及时统计上报。

每月盘点一次，做到账、物相符。

盘点情况应如实向科室负责人汇报。

13.药房的室内设施、用具应保持清洁、整齐，物品放置有序，禁止吸烟、会客。

无关人员不得入内，相关人员经批准同意后方可进入参观或学习。

中医院特殊使用级抗生素管理办法
为加强抗菌药物临床应用管理，规范抗菌药物临床应用行为，提高抗菌药物临床应用水平，促进临床合理应用抗菌药物，控制细菌耐药，保障医疗质量和医疗安全，根据《抗菌药物临床应用管理办法》、《市抗菌药物临床应用专项整执活动方案》等，制定本流程。

1.严格控制特殊使用级抗菌药物使用，特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。

2.具有高级专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后,可授予特殊使用级抗菌药物处方权。

药师经培训并考核合格后，方可获得抗菌药物调剂资格。

3.临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指证，经抗菌药物管理小组的专业技术人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。

4.特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床
应用经验的具有高级专业技术职务任职资格的医师、药师或具有高级专业技术职务任职资格的抗菌药物专业临床药师担任。

5.医院要根据临床微生物标本检测结果合理抗菌药物，接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。

6.医院应当按照要求对临床科室和医务人员抗菌药物临床应用情况进行汇总，并向市卫生报告。

特殊使用级抗菌药物临床应用情况，每半年报告一次。

中医院药库工作制度
1.药库是药品供应的中心，主要负责药品的采购、保管和供应。

2.在药库工作的人员，必须严格遵守有关的法律法规和各项规章制度，严禁收受药品回扣或其它变相回扣。

3.根据相关规定和要求，依据库存和临床用药情况，制定药品采购计划，经科主任审核，分管院长审批后，交采购人员安排采购。

4.特殊药品（包括：麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品等）的采购应严格按照有关规定，经网上平台到的经营单位采购。

5.特殊药品的保管、使用应严格按照相关规定认真执行。

在药品保管上实行“五专”即：专人、专柜（库）专账、专册、专用处方。

6.应经常保持药品库内干净整洁，定期通风，做到“五防”即：防潮、防虫、防火、防盗、防霉变；常温库、冷藏库（冷藏箱）应定时记录温度、湿度，发现异常及时处理。

7.药品应分类码放，垛位与地面的距离应不小于10厘米；与墙壁的距离应不小于30厘米，并有明确的标识。

8.药品入库时，应严格按照有关规定认真进行验收核对并做好记录。

检查包装是否完整；有无药品批准文号、生产批号及有效期；有无生产合格证或产品（批）质量检验报告。

质量检验报告应统、分类保管备查。

严禁不合格药品、假药劣药品进入库内。

9.药品库房应建立完整的药品明细账目，并做到账账相符，账物相符。

应定期盘点库存，并将盘库情况和结果详细记录。

10.管账与管物、采购与库房保管等工作应该分别由专人担任。

11.各种账册、入出库单据、领药单据等应分类妥善保管，保留三年以备查，超过保存期的账册、单据，经报主管院长同意后，统销毁并应有记录。

12.药品库应严格禁止非库房工作人员入内；严禁在库
房内吸烟；严禁在库房做与工作无关的事。

13.库房内外应配备齐全的消防灭火和防爆器材，应有良好的通风设施。

14.药品库房应划分合格药品区、待验药品区、不合格药品区等专用场所；各区实行色标管理，合格药品区为绿色，待验药品区为黄色，不合格药品区为红色。

中医院临床科室备用药品管理制度
为加强各科室备用药品的管理，保证备用药品质量，保障患者用药安全，根据本院实际情况特制定本制度。

一.各科室应根据医院《抢救药品目录》建立合理的备用基数，其他药品由各科室根据科室特点另行申请，由科室负责人提交备药计划，报医务科和药学部共同审核，由分管领导签字批准后到药库领用。

二.备用药品仅限于临床患者应急使用，医务人员个人不得取用。

各科应根据科室、疾病特点确定所需药品需求量，既要保证临床用药需要，又要避免积压、过期。

为保证药品使用的可溯源性，每次领取或补充时，应遵循“同批次”的原则。

三.各科室应建立《备用药品登记本》，对备用药品进行登记，清楚地记载药品的名称、规格、生产厂家、批号、有
效期等基本情况及使用后补充药品的批号等内容。

建立《备用药品基数交接记录表》，做到班班交接、账物相符，用后及时补充，确保应急使用需要。

科室应一名责任心强、业务熟练的药品质控员负责备用药品的领取、保管等管理工作，保证药品始终处于完好备用状态。

备用药品使用应遵循“领新用旧，近效期先用”的原则。

为防止因管理不当或更换不及时造成安全用药隐患，特别是防止过期药品给患者造成损害，药学部应监督各科室先用近效期的备用药品。

四.药学部应根据各科室备用药品申请单定期检查使用情况，并根据使用情况给出备用药品统调度建议，防止相关药品（尤其是贵重、紧缺药品等）过期给医院造成损失。

五.麻醉药品、精神药品须按有关规定审批后领取、备用；麻醉、精神药品的使用按医院《麻醉药品、精神药品管理规范》的规定执行。

高危药品原则上不得备用，但考虑到临床施救需要，各科室可按最低量备用。

六.各科室备用药品应分类定位存放，摆放整齐有序，实行将使用频率高的药物放在第一层，使用频率低的药物放在最上一层的定位方法。

所有药品包装标签清楚，便于清点。

七.临床备用药品应严格控制药品存放条件，严格按药品说明书所列贮藏条件储存，严防药品因此破损、霉变、失效等。

八.各科室药品质控员每月负责查看药品的有效期，并按日期调整使用，效期在6个月内的应提醒科内人员注意，防止过期和浪费；效期在3个月内的应提醒药学部购入新批号药品；不得备用效期在1个月内的药品，特殊情况经护士长、药学部同意方可备用。

发现有标签不清、过期、破损、变色、混浊等情况到药材会计处做报损处理，并重新领用该药品。

九.科室可根据实际情况调整备用药品品种及基数。

取消备用药品必须由医务科、药学部审核同意后退回药库，药库库管人员必须详细核对退回药品的批号、有效期，符合要求给予退回。

麻醉药品、精神药品必须按规定审批后退回。

十.科室负责人为所在科室备用药品管理的第一责任人（如果是病区，则由护士长履行备用药品管理职责），对科内人员进行分工并明确职责。

每天对科内所有备用药品数量进行交接检查，科室负责人不定期抽查并每月全面检查1次。

药学部应建立《药品质量检查记录表》，如实记录检查情况。

药学人员每月不定期下科室抽查药品管理情况，对于存在问题及时反馈给相应部门，做到层层把关。

检查内容：包括药品数量是否符合，药物有无变质、变色等质量问题，药品是否失效、是否按药品说明书的要求进行储存等。

十一.特殊药品的备用管理
1.临床科室须建立麻醉药品、第一类精神药品合理备用基数，专人管理、专柜加锁，制定严格的交接制度，实行班班交接，确保账物相符，钥匙随身携带。

2.建立临床科室“麻醉药品、第一类精神药品使用登记”，完善临床使用、空安瓿废贴回收、残余液销毁登记记录。

3.领用麻醉药品、第一类精神药品特殊要求：注射用的麻醉药品、第一类精神药品和贴剂，须凭处方及空安瓿、废贴方可到药学部领取备用药品。

由于人为造成安瓿破碎、废贴丢失等意外情况，当事人需提交事情经过报告，并提交科室负责人审核签字，报药学部主任备案。

十二.医院药品质量管理小组定期对《抢救药品目录》进行审核，不断完善更新，保障临床急救工作的顺利进行。

中医院临床药学技能业绩考核标准
为了加强我院的临床药师管理，提高药学业务服务水平，提高医疗服务质量，改善临床合理用药水平，特制定我院的临床药师药学技能业绩考核标准(试行)，基础起步分为10分，另90分作为考核分，考核结果分为优秀、良好、基本合格三个档式，具体考核内容如下：
（一）熟悉抽查病历的标准、流程和方法,参与临床查房，
了解患者的病情与用药情况，对药物治疗提出建议和意见，有记录每病例得1分。

(考核10分)；
（二）参加危重患者救治、会诊、死亡讨论，参与药物治疗方案设计；有记录每病例得2分。

(考核10分)；
（三）审核医师开具的药物治疗医嘱或处方的合理性，及时发现、纠正用药失误或错误；并有记录一次得1分。

(考核10分)；
（四）每位临床药师参加临床用药检查的工作时间不得少于80%，平均每年不得少于40周，每项工作要有记录，时间不够得5分。

(考核10分)；
（五）每周至少进行1次单独药学查房，有重点的书写患者药历，每月至少交出1份有代表意义的药历，并做好工作记录；达不到扣5分。

(考核10分)
（六）向患者进行合理用药教育，提升患者用药依从性；向医师、护师提供正确、及时、明确的药学信息与咨询服务；开展用药咨询，有记录每病例得0.5分。

(考核10分)；
（七）收集、整理、分析、反馈用药信息，并有记录，能在每周会上进行工作小结，交流心得与信息、共同讨论疑难药历；达不到扣5分。

(考核10分)
（八）鼓励开展一次药学讲座，向医师、护师、药师、公众进行合理用药宣传教育；指导护理人员管理和正确使用药品。

一次得1分。

(考核10分)
（九）对药物（如抗菌药物、新引进药品及药品淘汰等）的临床应用进行监测和干预，对药品目录的遴选有意义，有记录每个品种得1分(考核5分)
（十）监测和发现药品不良反应，及时填写、上报药品不良反应报告表,有记录,每病例得0.5分。

(考核5分)
中医院药品调剂退药制度与流程
为规范退药流程，确保所退药品的质量，特制定以下规定：
一.允许退药的范围：患者用药过程中出现不良反应；患者对药品有禁忌症；患者病情发展或改变的；患者应用的药物之间存在配伍禁忌。

二.不允许退药的范围：属于特殊管理的药品(包括麻醉药品、精神药品、毒性药品等)；拆零包装的口服药品；无包装、无封口的；包装变形、破损或污染的；过期的、变质的；需要特殊贮藏条件而患方无法全程满足条件的如冷藏、阴凉处、避光贮藏的药品；启封或无法确认是否启封的药品；其他影响二次销售的；中药方剂及中药饮片。

三.退药的时间应限制在调配之日起3天内，特殊情况酌情处理。

四.退药的流程：
1.退药应由首诊医师注明退药原因，并签名以示负责。

2.患者应提供就诊时的票据原件，药房人员根据票据日期查询当日处方，确认品、规是否一致。

无法提供票据原件者，一律不得退药。

3.根据处方仔细核对药品的品名、规格、数量、批号、效期、外观等信息。

核对其生产企业、批号等与药库（房）购进记录是否的一致。

对整包装未启封药品应拆封检查。

对已拆封或未封口的药品应检查内外包装批号是否一致。

严防外购药品退药。

4.对无法判断真伪的、属于不允许退药范围的药品应拒绝退药，以确保其他患者的用药安全。

对于因药物不良反应引起的退药，临床医师要填写《药品不良反应监测报告表》，患者凭报告表到药房办理退药。

五.退药工作由药房负责人员负责，填写退药单，一式两份，交药学部主任批准后，一份由患者交收费处办理退费手续，一份由药房留存。

中医院抗菌药物遴选和定期评估制度
为规范抗菌药物的遴选采购和临床的合理使用，特制定本制度：
一.医院抗菌药物应当由药学部门统采购供应，其他科
室或者部门不得从事抗菌药物的采购、调剂活动，不得在临床使用非药学部门采购供应的抗菌药物。

二.医院应当按照药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称购进抗菌药物，优先《处方集》、《基本药物目录》和《基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》收录的抗菌药物品种。

三.医院购进抗菌药物品种不得超过50种；同一通用名称杭菌药物品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种，处方组成类同的复方制剂1～2种。

具有相似或相同药学特征的抗菌药物不得重复采购。

三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不得超过5个品规，注射剂型不得超过8个品规；碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不得超过3个品规；氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不得超过4个品规；深部抗真菌类抗菌药物不得超过5个品规。

四.医院抗菌药物采购目录（包括采购抗菌药物的品种、剂型和规格）应向省厅备案。

五.医院确因临床工作需要，需采购的抗菌药物品种、规格超过上述规定，应向设区的市卫生提出申请，并详细说明理由。

由市卫生核准其申请抗菌药物的品种、规格的数量和种类。

六.医疗机构新引进抗菌药物品种，应当由临床科室提
交申请报告，经药学部提出意见后，报合理用药领导小组审议。

合理用药领导小组2/3以上成员审议同意后，提交药事管理与药物治疗学委员会审核，经药事管理与药物治疗学委员会2/3以上委员审核同意后方可列入采购供应目录。

对存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差或者违规促销使用等情况的抗菌药物品种，临床科室、药学部门、合理用药领导小组和药事管理与药物治疗学委员会可以提出清退或者更换意见。

清退或者更换获得抗菌药物管理组1/2以上成员同意后执行，并报药事管理与药物治疗学委员会备案。

清退或者更换的抗菌药物品种原则上6个月内不得进入本机构药物采购供应目录。

七.因特殊感染患者治疗需求，未列入本机构药品处方集和基本药品供应目录的抗菌药物，医疗机构可以启动临时采购程序。

临时采购应当由临床科室提交申请报告，说明申请购入药品名称、规格、剂型、数量、使用对象和使用理由，经合理用药领导小组审核同意后由药学部门一次性购入使用。

医院应当严格控制临时采购抗菌药物品种和数量，同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序不得超过5次。

如果超过5次，合理用药领导小组应当进行调查，决定是否同意继续临时采购或者列入常规药品采购程序。

中医院药学专业技术人员培养考核和管理
规定
为了加强业务学习，提高业务能力，更好的为患者服务，按照《药品管理法》以及医院的总体部署的要求，制定本规定。

一、指导思想
1.按照医院的总体部署和要求，提高我科全员的业务素质，更好的为患者服务。

2.按照对各级各类人员的不同要求，具有较宽的知识面，熟悉掌握药学业务知识，做好药学工作。

二、具体安排和要求
要求：全科人员必须认真参加医院组织的业务学习，参加药学部以及各组组织的讲座，同时做好自学。

1.参加医院组织的业务学习：参加医院安排的相关业务学习，了解临床医学发展动态，扩大知识面。

2.集中组织学习：按照医院的要求，药学部全体人员包括上、下夜班的人员全部参加，重点安排大专以上学历、中级以上职称的人员讲授药学知识，提高本专业水平。

3.各组组织学习：药学部安排业务学习时，各组根据情况自行安排学习，学习药学相关知识，做好记录。

4.个人自学：个人抽时间安排学习，记录自学笔记，这
也是自学的主要形式。

个人应该根据不同学历、不同职称层次以及不同年龄层次自行安排学习。

三、考核与管理
1.考核：年末集中统计职工参加医院学习情况，统计学分；统计参加药学部组织的学习情况，统计出勤情况；检查各组的学习情况；检查个人自学情况，统计科研以及发表论文情况。

2.奖惩：对学习主动性高、积极向上的班组和个人提出表扬及奖励；对缺乏学习主动性的人员提出批评；对无故不参加学习的人员给予批评或适当扣发奖金，以便督促改正；并将结果纳入作为药学专业技术人员年度考核、晋升专业技术职务任职资格和专业岗位聘任的条件之一。

中医院药品损耗、报废处理制度
（1）库存药品若有损耗、过期失效情况时，应填写药品损耗报废单，经领导审批、记账后方可销毁。

（2）药品损耗报废单应包括：品种、数量、金额、原因、日期等项目，并妥善保存备查。

（3）凡经批准报废的药品必须做好销毁、掩埋工作，不得流失、随意丢弃。

（4）对于易燃易爆危险品、毒、废药品，应报有关部门
批准后，方可销毁，必须进行灭害化处理，并派人员监督销毁。

中医院高浓度电解质化疗药品等高危药品
贮存规定
高危险药品是指药理作用显著且迅速、易危害人体的药品。

为促进该药品的合理使用，减少不良反应，制订如下规定：
一.高危险药品应设置专门存放区域（药架/药柜），不得与其他药品混合存放。

需要冷藏的，应放在冷藏箱（库）的专用区域（层）。

二.高危险药品存放区域（药架/药柜）的醒目位置应标识“高危药品”的标识牌，提醒药剂人员注意。

该柜发药时应单独发放，可用专用药盒存放。

三.高危药品应严格按照法定给药途径和标准给药浓度给药。

超出标准给药浓度的医嘱医师须加签名。

必须凭临床医师的处方（住院医师医嘱）调剂，药房在对外发放高危药品前应查对药品的名称、规格、数量与处方是否一致，发出药品时应使之与其他普通药品有效区分，并明确告知领药者该高危药品的必要信息。

四.使用高危险药品必须有明确适应症。

五.高危药品注射液的高浓度溶液的稀释和临床使用应实行双人复核，确保准确无误，单人值班时，应进行双(复核)签字。

六.药库、药房及病区备用药应对高危药品应做到每月盘点，做到账物相符，如发现不一致，应查明原因。

对特殊高危药品实行严格的数量管理，做到每日清点，帐物相符。

七.病区要求严格控制高危药品的备用种类。

病区备用的高危药品药盒上应贴有“高危药品”的醒目标签，不得与其他药物混合存放。

八.护理人员在使用高危药品过程中，必须提高警惕。

在给药时，药严格执行给药的5R原则：病人对、药品对、剂量对、给药时间对、给药途径对，确保准确给药。

九.加强高危险药品的有效期管理，保持先进先出，保持安全有效。

十.定期和临床医护人员沟通，加强高危险药品的不良反应监测，并定期总结汇总，及时反馈。

十一.新引进高危险药品要经过充分论证，引进后要及时通报药品信息，促进临床合理应用。

中医院电子处方管理制度
1.医院电子处方的开具，药品的调剂、保管的相关人员
必须严格执行《处方管理办法》相关内容的规定。

2.取得处方权的医师相应获得使用电子处方开具权，由医院分配登录编号和个人密码，登录和使用电子处方的开具，并妥善保管个人的登录信息，严禁将个人登录信息泄漏给他人。

具有调剂资格的药剂人员获得相应的电子处方调剂、审核权，并妥善保管个人的登录信息，严禁将个人登录信息泄漏给他人。

3.电子处方的“前记”部分由挂号分诊处录入，要求录入人员要如实详细地将患者个人信息录入院内计算机系统，并建立医院的诊疗卡。

不得采用冒名顶替的录入。

4.具有电子处方权医师必须使用自己的编号、密码登陆，开具处方时必须认真核对病人信息。

根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。

5.收费员必须按医生电子处方的医嘱进行收费，不得擅自更改或手工录入其他收费项目，如需改动收费项目录，应联系处方医生修改确认后方可收费。

6.电子处方按《处方管理办法》的格式及要求打印后进行调配。

7.药师应当认真逐项检查处方前记、正文和后记书写是否清晰、完整，并确认处方的合法性。

药师调剂处方时必须做到“四查十对”：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，。