腹主动脉瘤主动脉覆膜支架植入术治疗知情同意书

腹主动脉覆膜支架植入术治疗知情同意书
姓名：性别：年龄：岁科室：床号：住院号：
诊断：，该病变随时可能破裂，导致无法抢救的死亡，经讨论可行介入封堵治疗，以根治该疾病。

拟定于年月日在麻醉下行术，该治疗有可能发生以下情况的危险性：
1. 累及下肢动脉，致下肢供血不足或闭塞，严重者需做分流手术。

2. 累及供应腹腔的血管缺血。

3. 瘤体巨大及畸形致治疗后瘤体内漏。

4. 累及供应脊髓的动脉致截瘫。

5. 累及肾动脉致肾脏萎缩而无功能。

6. 累及髂内动脉致腰腿痛。

7. 术中大出血，需要紧急转外科手术室治疗。

8. 术后各种感染（细菌、真菌、病毒等）。

9. 穿刺并发症，操作部位的损伤、出血、血肿，股动脉闭塞、假性动脉瘤或股
动静脉瘤等。

10. 心、脑血管病发作，以及发生其他难以预料的、危及生命或致残的意外情况。

我对于上述可能出现的并发症或意外情况表示理解，同意接受该项治疗，并承担医疗风险。

并同意在意外情况下医师有先抢救病人后告知病人的权利以及愿意承担意外情况下增加的医疗费用。

患者或代理人签名：医师签名：
与患者关系：年月日。