成人慢性肾脏病合并结核病管理专家共识浅析ppt课件
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• 说明： • 1)任何原因造成的复治均应当首先留取标本作分枝杆菌培养、菌种鉴定和药敏试验。 • 2）在获得药敏结果前应参考既往治疗史选择治疗方案。如果初治方案正规，用药
规则，仍可采用原方案治疗；反之，则应在上述方案中选择含2种未用药物的新组 合。 • 3）疗程视不同情况而定，通常8~9个月。糖尿病患者延长至12个月，有其他伴发症 者疗程至少12个月。 • 4）在严格执行DOTS的地区或个体可在巩固期采用间歇化疗方案。 • 5）获得药敏结果后调整治疗方案。
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10 诊断方法
• 1、病史和临床表现 • 2、影像学检查、 • 3、痰涂片镜检和结核菌培养 • 4、结核菌素皮肤试验 • 5、分子生物学检测 • 6、结核菌抗原和抗体检测 • 7、γ-干扰素释放试验
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11 酶联免疫斑点法
• 现在我们所熟悉和运用的T-SPOT.TB检测技术则是利用结核特异抗原（ESTA-6,CFP-10)， 通过酶联免疫斑点技术（ELISPOT)检测受试者体内是否存在结核效应T淋巴细胞，从 而判断目前该受试者是否感染结核杆菌的新方法；
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9 耐药结核病的分类
耐药结核病指体外试验证实患者感染的结核分枝杆菌对一种或多种抗结核药物耐药。据所耐药物数 分为： （1）单耐药结核病(SDR-TB)：患者感染的结核分枝杆菌体外对1种药物耐药。 （2）多耐药结核病（PDR-TB)：对不包括INH和RFP在内的≥2种药物耐药。 （3）耐多药结核病（MDR-TB)：至少对一线抗结核药物中的INH和RFP耐药。 （4）广泛耐药结核病（XDR-TB)：在MDR基础上还对卷曲霉素、卡那霉素、阿米卡星中的任一种注 射类药物和氧氟沙星、左氧氟沙星、莫西沙星中任一种氟喹诺酮类药物耐药。 （5）全耐药结核病（TDR-TB)：对所有一线抗结核药（H，R，Z，S，E）和进行药敏试验的所有二线 抗结核药（Ofx，Km，Am，Cm，Eto，Pto，Cs，PAS)均呈现耐药。
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18 耐多药肺结核（MDR-TB）
• 治疗困难。主张采取化疗、免疫治疗、萎陷治疗、介人治疗和手术等综合治疗。但化疗是最 基本和最重要的治疗，尚无标准推荐方案。强调遵循下列要点：
• 1)一旦确诊结核病，在初治前采用快速药敏试验检测异烟肼和利福平的敏感性，以便识别耐 药；应用痰涂片和培养进行疗效监测，有助于尽早发现治疗失败。
• 2）化疗方案应含有4种确定或几乎确定敏感的核心药物，通常应当包括吡嗪酰胺、氟喹诺酮 药物（静脉用）、乙胺丁醇（或丙硫异烟胺）、和环丝氨酸，如果没有环丝氦酸，则改用对 氨基水杨酸。氟喹诺酮类优选新一代药物。没有证据支持使用超过4种二线药物的治疗，但 如果某些药物效效果不佳，则药物数量可以增加。
• 3）2008年WHO指南主张按顺序选择药物，在第一、四组药物不足以组成有效方案时才考虑 从第五组药物中选择，2011年更新的指南认为第五组药物也可以使用，但不列为标准方案。
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21 利福平（RFP）
• 对胞内和胞外代谢旺盛和偶尔繁殖的结核菌均有杀菌作用。它属于利福霉素的半合成衍 生物，通过抑制RNA聚合酶，阻止RNA合成发挥杀菌活性。RFP主要在肝脏代谢，胆汁排 泄。仅有30％通过肾脏排泄，肾功能损害一般不需减量。RFP能穿透干酪样病灶和进人 巨噬细胞内。在正常情况下不通过血脑屏障，而脑膜炎症可增加其渗透能力。RFP在组 织中浓度高，在尿、泪、汗和其他体液中均可检测到。意识不清者可采用鼻饲和静脉途 径给药。
• 4）强化治疗至少8个月，总疗程20个月。某些患者需视临床和细菌性反应调整疗程。 • 5）及时发现和处理药物不良反应。 • 6）强调经济有效的门诊治疗，但必须全程实施DOTS。
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19 重要的抗结核化疗药物
• 一、异烟肼 • 二、利福平 • 三、吡嗪酰胺 • 四、乙胺丁醇 • 五、其他药物
16 初治
• 菌阳肺结核：2HRZE/4HR，2HIRZE（S）/4HR或2HRZE(S)/4HRE，即：
• 强化期（2个月）异烟肼（H）+利福平（R）+吡嗪酰胺（Z）+乙胺丁醇（E）或链霉 素（S）；
• 巩固期（4个月）异烟肼（H）+利福平（R），或再联合乙胺丁醇（E）
• 说明：1)如果强化期2个月痰菌仍阳性，原方案延长1个月
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1
《中国成人慢性肾脏病合并 结核病管理专家共识》浅析
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2 目录
• 一、背景摘要 • 二、结核病概况 • 三、诊断方法 • 四、治疗方法 • 五、展望未来
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3 问题
• 一、为什么最近很重视结核病？ • 二、血液透析患者比普通人风险更大的原因是什么？ • 三、吡嗪酰胺为什么是治疗的核心药物？ • 四、血液透析患者合并结核病有哪些特殊之处？ • 五、血液透析患者结核病如何用药？ • 六、结核病为什么用药时间这么长？
似 Crohn 病，腹胀及隐痛常见 活检；便培养亦有助
急性疼痛罕见；咳嗽、呼吸困难 心廓影增大；左侧胸水；ECG 低
及隐约不适
电位；心音低钝，摩擦音少见
处理 药物治疗收效缓慢；少数需切除
药物治疗收效常佳；不作胸腔造口 插管引流 药物治疗收效常佳；注意早期及晚 期尿路梗阻病 脊柱清创及稳定；尽量不作关节融 合术 及早治疗至关重要；皮质激素意义 未定 预后与病情有关；多数病例需用皮 质激素；用药需能透入 CNS 注意粘连及梗阻；皮质激素可能有 助 皮质激素可使渗出减少，改善心功 能；并可减少后期粘连性并发症； 如有心包压塞可做心包切除术
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5
结核病概况
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6 结核病概况
• 形态学：结核分枝杆菌为细长略带弯曲的杆菌，大小1～4X0.4μm。 • 培养特性：专性需氧。最适温度为37℃，低于30℃不生长。结核分枝杆菌细胞壁的
脂质含量较高，影响营养物质的吸收，故生长缓慢。在一般培养基中每分裂1代需 时18～24小时，营养丰富时只需5小时。 • 传染性：共同进餐、空气飞沫 • 目前主要流行亚型：北京亚型
• （3）继发性肺结核：继发性肺结核是肺结核中的一个主要类型，包括浸润性、纤维空洞及干 酪性肺炎等。
• （4）结核性胸膜炎：临床上已排除其他原因引起的胸膜炎。包括结核性干性胸膜炎、结核性 渗出性胸膜炎、结核性脓胸。
• （5）其他肺外结核：其他肺外结核按部位及脏器命名'如：骨关节结核、结核性脑膜炎、肾结 核、肠结核等。
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20 异烟肼（INH）
• 具有强杀菌作用、价格低廉、不良反应少、可口服等特点，是治疗肺结核病的基本药物 之一INH是肼化的异烟酸，能抑制结核菌叶酸合成。其作用包括三个环节：OINH被结核 菌摄取；OINH被结核菌内过氧化氢一过氧化物活化；．活化的INH干扰结核菌叶酸合成。 INH对于胞内、外代谢活跃持续繁殖或近乎静止的结核菌均有杀菌作用。小分子的INH可 渗人全身各组织中，可通过血脑屏障，胸腔积液、干酪样病灶中药物浓度很高。
• 仍然会受到非结核分支杆菌影响（堪萨斯、苏氏、戈登等）； • 不能判断活动与否，只能说明显性感染可能性增加；
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12 诊断标准
• 诊断标准我国卫生部2008年颁布并实施的结核诊断标准指出，肺结核的诊断是以细 菌学实验室检查为主，结合胸部影像学、流行病学和临床表现、必要的辅助检查及 鉴别诊断，进行综合分析所作出的。咳嗽、咳痰＞2周或咯血是发现和诊断肺结核 的重要线索。痰涂片显微镜检查是发现传染性肺结核患者最主要的方法。
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8 分类
• 为适应我国目前结核病控制和临床工作的实际，我国于2012年颁布了最新的结核病分类标准。 在诊断中应同时确定类型和按记录程序正确书写。
• （1）原发性肺结核：原发性肺结核为原发结核感染所致的临床病症。包括原发综合征及胸内 淋巴结结核。
• （2）血行播散性肺结核：包括急性血行播散性肺结核（急性粟粒性肺结核）及亚急性、慢性 血行播散性肺结核。
与年俱增；少数名族风险较高
儿童罕见
常见临床症候
诊断
一侧，颈部，不痛，晚期发生窦 切除后活检并培养；PPD 常阳性
道
可为急性或无痛性、慢性；严重 淋巴性渗出；AFB 涂片常阴性；
胸膜炎或无症状
活检加培养最佳
可累及肾、输尿管、膀胱、睾丸、 尿培养；质块及子宫诊刮活检与
附睾、子宫、输尿管
培养
老人常为腰及下部胸椎；青年人 脊柱损害细针活检和抽吸；关节
•
2）在严格执行DOTS的地区或个体可选择间歇化疗方案，如3HRzE/6H3R3E3或
3H3R3Z3E3S3/6H3R3E3。（左下角数字表示每周给药次数）。
• 菌阴肺结核：2HRZ/4HR，2HRZ/4H3R3，2HRZE3/4H3R3，2H3R3Z3E3/4H3R3
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17 复治
• 2HRZES/1HRZE/6HRE，2HRZES/6HRE，3HRZES/6HRZE，3HRZES/6HRE， 3HRZES/3HRZE/3HRE，3HRZES/6H3R3E3，3HRZEOfx（Lfx）/5H3L1Ofx3(Lfx3)
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13 不同部位结核分支杆菌感染情况
脏器系统 淋巴 胸膜 生殖泌尿 骨关节 播散性 脑膜/CNS 腹膜/胃肠 心包
相对高危群体 年轻人；女>男，亚洲及印度 女性高危 原发感染的青年人；病变在活 化的较大成人 青年人罕见，女性较多
老人较多，但可见于任何年龄
最常见于极幼小儿和老年人
最常见于 XPTB 的婴儿或儿童
• 成人剂量空腹450~600mg，每日一次。主要不良反应有胃肠道不适、肝功能损害（ALT 升高、黄疸）、皮疹和发热等。应用高剂量、间歇疗法（600、1200mg/d）易产生免疫 介导的流感样反应、溶血性贫血、进行性肾衰竭和血小板减少症，一旦发生，应予停药。 肝功能损害发生率约5％~10％。INH与RFP合成引起肝损害（药物性肝炎）的发生率比单 用INH高2、4倍。利福霉素其他衍生物利福喷丁（rifapentine，RET)和利福布汀 （rifabutine，RBT)临床疗效与利福平相似。前者半衰期32，8小时，一周2次给药，适合 于间歇治疗，后者对部分NTM作用强，且与抗反转录酶药物相互作用少，推荐用于 HIV/AIDS患者合并结核或NTM感染的治疗和预防。
• 成人剂量每日300mg（或每日4~8mg/kg)，一次口服；儿童每日5~10mg/kg(每日不超过 300mg）。急性血行播散性肺结核和结核性脑膜炎，剂量可以加倍。如果患者意识不清 时，INH可经胃管、肌注和静脉给药。本药常规剂量时毒副作用发生率低，主要包括周 围神经炎、中枢神经系统中毒，采用维生素B6能缓解或消除中毒症状。但维生素B6可 影响INH疗效，故一般剂量INH时无须服用维生素。肝脏损害（血清ALT升高等）与药物 的代谢毒性有关，如果ALT高于正常值上限3倍则需停药。通常每月随访一次肝功能，对 于肝功能已有异常者应增加随访次数，且需与病毒性肝炎相鉴别。
为高位胸椎；负重骨关节
滑膜活检与培养
胸片改变可能滞后；进行性发热 受累脏器、液体和间皮涂片及培
和营养不良；PPD 阴性 50%
养；尿涂片及培养
可分三期；早期发热、头痛、违 腰穿蛋白与细胞升高，葡萄糖下
和；以后神志混浊、惊厥、昏迷 降，脑压升高；涂片阳性罕见
主要为间皮，但回肠受累可能类 最好作腹腔镜活检；腹水涂片与
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14 主要的结核分支杆菌病治疗方法
• 一、化疗药物治疗 • 二、手术治疗 • 三、症状治疗
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15 标准抗结核方案
• 初治：凡既往未用过抗结核药物治疗或用药时间少于一个月的新发病例
• 复治：凡既往应用抗结核药物一个月以上的新发病例、复发病例、初治治疗失败病 例等
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7 持留菌
• 初次感染和原发后结核病的发生相距数年或数十年，细菌长期在组织中存活，从而 提出分枝杆菌持留菌的概念，但持留菌的性质仍是一个谜。有人认为这些细菌处于 代谢低落状态或称休眠菌，可能是对于低氧的一种适应反应；另一些人则主张这很 少量的细菌仍处于主动复制（繁殖）状态，只是它们被同样速率的免疫防御机制所 消灭。
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4 背景摘要
• 尽管世界范围内结核病的死亡人数在2000年至2015年间下降了22％，但它仍然是人 类最大的传染性杀手，在所有致死疾病中排名前十。2016年世界卫生组织全球结核 病报告中提到，2015年新增1040万结核病病例，140万人死于结核病。结核病与艾 滋病的共同作用值得引起重视，据估计，共有40万人死于共感染。
• 由于细胞免疫和体液免疫功能受损，慢性肾脏病(chronickidneydisease，CKD)和透析 患者感染结核的风险增加，是结核病的易患人群。其结核病患病率达到正常人的 6～30倍。基于住院患者和地区登记的资料表明，血液透析和腹膜透析患者的结核 病患病风险比常人增加3～25倍“。但我国之前尚无系统的血液透析患者合并结核 病的指导意见。
规则，仍可采用原方案治疗；反之，则应在上述方案中选择含2种未用药物的新组 合。 • 3）疗程视不同情况而定，通常8~9个月。糖尿病患者延长至12个月，有其他伴发症 者疗程至少12个月。 • 4）在严格执行DOTS的地区或个体可在巩固期采用间歇化疗方案。 • 5）获得药敏结果后调整治疗方案。
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10 诊断方法
• 1、病史和临床表现 • 2、影像学检查、 • 3、痰涂片镜检和结核菌培养 • 4、结核菌素皮肤试验 • 5、分子生物学检测 • 6、结核菌抗原和抗体检测 • 7、γ-干扰素释放试验
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11 酶联免疫斑点法
• 现在我们所熟悉和运用的T-SPOT.TB检测技术则是利用结核特异抗原（ESTA-6,CFP-10)， 通过酶联免疫斑点技术（ELISPOT)检测受试者体内是否存在结核效应T淋巴细胞，从 而判断目前该受试者是否感染结核杆菌的新方法；
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9 耐药结核病的分类
耐药结核病指体外试验证实患者感染的结核分枝杆菌对一种或多种抗结核药物耐药。据所耐药物数 分为： （1）单耐药结核病(SDR-TB)：患者感染的结核分枝杆菌体外对1种药物耐药。 （2）多耐药结核病（PDR-TB)：对不包括INH和RFP在内的≥2种药物耐药。 （3）耐多药结核病（MDR-TB)：至少对一线抗结核药物中的INH和RFP耐药。 （4）广泛耐药结核病（XDR-TB)：在MDR基础上还对卷曲霉素、卡那霉素、阿米卡星中的任一种注 射类药物和氧氟沙星、左氧氟沙星、莫西沙星中任一种氟喹诺酮类药物耐药。 （5）全耐药结核病（TDR-TB)：对所有一线抗结核药（H，R，Z，S，E）和进行药敏试验的所有二线 抗结核药（Ofx，Km，Am，Cm，Eto，Pto，Cs，PAS)均呈现耐药。
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18 耐多药肺结核（MDR-TB）
• 治疗困难。主张采取化疗、免疫治疗、萎陷治疗、介人治疗和手术等综合治疗。但化疗是最 基本和最重要的治疗，尚无标准推荐方案。强调遵循下列要点：
• 1)一旦确诊结核病，在初治前采用快速药敏试验检测异烟肼和利福平的敏感性，以便识别耐 药；应用痰涂片和培养进行疗效监测，有助于尽早发现治疗失败。
• 2）化疗方案应含有4种确定或几乎确定敏感的核心药物，通常应当包括吡嗪酰胺、氟喹诺酮 药物（静脉用）、乙胺丁醇（或丙硫异烟胺）、和环丝氨酸，如果没有环丝氦酸，则改用对 氨基水杨酸。氟喹诺酮类优选新一代药物。没有证据支持使用超过4种二线药物的治疗，但 如果某些药物效效果不佳，则药物数量可以增加。
• 3）2008年WHO指南主张按顺序选择药物，在第一、四组药物不足以组成有效方案时才考虑 从第五组药物中选择，2011年更新的指南认为第五组药物也可以使用，但不列为标准方案。
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21 利福平（RFP）
• 对胞内和胞外代谢旺盛和偶尔繁殖的结核菌均有杀菌作用。它属于利福霉素的半合成衍 生物，通过抑制RNA聚合酶，阻止RNA合成发挥杀菌活性。RFP主要在肝脏代谢，胆汁排 泄。仅有30％通过肾脏排泄，肾功能损害一般不需减量。RFP能穿透干酪样病灶和进人 巨噬细胞内。在正常情况下不通过血脑屏障，而脑膜炎症可增加其渗透能力。RFP在组 织中浓度高，在尿、泪、汗和其他体液中均可检测到。意识不清者可采用鼻饲和静脉途 径给药。
• 4）强化治疗至少8个月，总疗程20个月。某些患者需视临床和细菌性反应调整疗程。 • 5）及时发现和处理药物不良反应。 • 6）强调经济有效的门诊治疗，但必须全程实施DOTS。
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19 重要的抗结核化疗药物
• 一、异烟肼 • 二、利福平 • 三、吡嗪酰胺 • 四、乙胺丁醇 • 五、其他药物
16 初治
• 菌阳肺结核：2HRZE/4HR，2HIRZE（S）/4HR或2HRZE(S)/4HRE，即：
• 强化期（2个月）异烟肼（H）+利福平（R）+吡嗪酰胺（Z）+乙胺丁醇（E）或链霉 素（S）；
• 巩固期（4个月）异烟肼（H）+利福平（R），或再联合乙胺丁醇（E）
• 说明：1)如果强化期2个月痰菌仍阳性，原方案延长1个月
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1
《中国成人慢性肾脏病合并 结核病管理专家共识》浅析
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• 一、背景摘要 • 二、结核病概况 • 三、诊断方法 • 四、治疗方法 • 五、展望未来
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3 问题
• 一、为什么最近很重视结核病？ • 二、血液透析患者比普通人风险更大的原因是什么？ • 三、吡嗪酰胺为什么是治疗的核心药物？ • 四、血液透析患者合并结核病有哪些特殊之处？ • 五、血液透析患者结核病如何用药？ • 六、结核病为什么用药时间这么长？
似 Crohn 病，腹胀及隐痛常见 活检；便培养亦有助
急性疼痛罕见；咳嗽、呼吸困难 心廓影增大；左侧胸水；ECG 低
及隐约不适
电位；心音低钝，摩擦音少见
处理 药物治疗收效缓慢；少数需切除
药物治疗收效常佳；不作胸腔造口 插管引流 药物治疗收效常佳；注意早期及晚 期尿路梗阻病 脊柱清创及稳定；尽量不作关节融 合术 及早治疗至关重要；皮质激素意义 未定 预后与病情有关；多数病例需用皮 质激素；用药需能透入 CNS 注意粘连及梗阻；皮质激素可能有 助 皮质激素可使渗出减少，改善心功 能；并可减少后期粘连性并发症； 如有心包压塞可做心包切除术
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5
结核病概况
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6 结核病概况
• 形态学：结核分枝杆菌为细长略带弯曲的杆菌，大小1～4X0.4μm。 • 培养特性：专性需氧。最适温度为37℃，低于30℃不生长。结核分枝杆菌细胞壁的
脂质含量较高，影响营养物质的吸收，故生长缓慢。在一般培养基中每分裂1代需 时18～24小时，营养丰富时只需5小时。 • 传染性：共同进餐、空气飞沫 • 目前主要流行亚型：北京亚型
• （3）继发性肺结核：继发性肺结核是肺结核中的一个主要类型，包括浸润性、纤维空洞及干 酪性肺炎等。
• （4）结核性胸膜炎：临床上已排除其他原因引起的胸膜炎。包括结核性干性胸膜炎、结核性 渗出性胸膜炎、结核性脓胸。
• （5）其他肺外结核：其他肺外结核按部位及脏器命名'如：骨关节结核、结核性脑膜炎、肾结 核、肠结核等。
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20 异烟肼（INH）
• 具有强杀菌作用、价格低廉、不良反应少、可口服等特点，是治疗肺结核病的基本药物 之一INH是肼化的异烟酸，能抑制结核菌叶酸合成。其作用包括三个环节：OINH被结核 菌摄取；OINH被结核菌内过氧化氢一过氧化物活化；．活化的INH干扰结核菌叶酸合成。 INH对于胞内、外代谢活跃持续繁殖或近乎静止的结核菌均有杀菌作用。小分子的INH可 渗人全身各组织中，可通过血脑屏障，胸腔积液、干酪样病灶中药物浓度很高。
• 仍然会受到非结核分支杆菌影响（堪萨斯、苏氏、戈登等）； • 不能判断活动与否，只能说明显性感染可能性增加；
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12 诊断标准
• 诊断标准我国卫生部2008年颁布并实施的结核诊断标准指出，肺结核的诊断是以细 菌学实验室检查为主，结合胸部影像学、流行病学和临床表现、必要的辅助检查及 鉴别诊断，进行综合分析所作出的。咳嗽、咳痰＞2周或咯血是发现和诊断肺结核 的重要线索。痰涂片显微镜检查是发现传染性肺结核患者最主要的方法。
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8 分类
• 为适应我国目前结核病控制和临床工作的实际，我国于2012年颁布了最新的结核病分类标准。 在诊断中应同时确定类型和按记录程序正确书写。
• （1）原发性肺结核：原发性肺结核为原发结核感染所致的临床病症。包括原发综合征及胸内 淋巴结结核。
• （2）血行播散性肺结核：包括急性血行播散性肺结核（急性粟粒性肺结核）及亚急性、慢性 血行播散性肺结核。
与年俱增；少数名族风险较高
儿童罕见
常见临床症候
诊断
一侧，颈部，不痛，晚期发生窦 切除后活检并培养；PPD 常阳性
道
可为急性或无痛性、慢性；严重 淋巴性渗出；AFB 涂片常阴性；
胸膜炎或无症状
活检加培养最佳
可累及肾、输尿管、膀胱、睾丸、 尿培养；质块及子宫诊刮活检与
附睾、子宫、输尿管
培养
老人常为腰及下部胸椎；青年人 脊柱损害细针活检和抽吸；关节
•
2）在严格执行DOTS的地区或个体可选择间歇化疗方案，如3HRzE/6H3R3E3或
3H3R3Z3E3S3/6H3R3E3。（左下角数字表示每周给药次数）。
• 菌阴肺结核：2HRZ/4HR，2HRZ/4H3R3，2HRZE3/4H3R3，2H3R3Z3E3/4H3R3
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17 复治
• 2HRZES/1HRZE/6HRE，2HRZES/6HRE，3HRZES/6HRZE，3HRZES/6HRE， 3HRZES/3HRZE/3HRE，3HRZES/6H3R3E3，3HRZEOfx（Lfx）/5H3L1Ofx3(Lfx3)
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13 不同部位结核分支杆菌感染情况
脏器系统 淋巴 胸膜 生殖泌尿 骨关节 播散性 脑膜/CNS 腹膜/胃肠 心包
相对高危群体 年轻人；女>男，亚洲及印度 女性高危 原发感染的青年人；病变在活 化的较大成人 青年人罕见，女性较多
老人较多，但可见于任何年龄
最常见于极幼小儿和老年人
最常见于 XPTB 的婴儿或儿童
• 成人剂量空腹450~600mg，每日一次。主要不良反应有胃肠道不适、肝功能损害（ALT 升高、黄疸）、皮疹和发热等。应用高剂量、间歇疗法（600、1200mg/d）易产生免疫 介导的流感样反应、溶血性贫血、进行性肾衰竭和血小板减少症，一旦发生，应予停药。 肝功能损害发生率约5％~10％。INH与RFP合成引起肝损害（药物性肝炎）的发生率比单 用INH高2、4倍。利福霉素其他衍生物利福喷丁（rifapentine，RET)和利福布汀 （rifabutine，RBT)临床疗效与利福平相似。前者半衰期32，8小时，一周2次给药，适合 于间歇治疗，后者对部分NTM作用强，且与抗反转录酶药物相互作用少，推荐用于 HIV/AIDS患者合并结核或NTM感染的治疗和预防。
• 成人剂量每日300mg（或每日4~8mg/kg)，一次口服；儿童每日5~10mg/kg(每日不超过 300mg）。急性血行播散性肺结核和结核性脑膜炎，剂量可以加倍。如果患者意识不清 时，INH可经胃管、肌注和静脉给药。本药常规剂量时毒副作用发生率低，主要包括周 围神经炎、中枢神经系统中毒，采用维生素B6能缓解或消除中毒症状。但维生素B6可 影响INH疗效，故一般剂量INH时无须服用维生素。肝脏损害（血清ALT升高等）与药物 的代谢毒性有关，如果ALT高于正常值上限3倍则需停药。通常每月随访一次肝功能，对 于肝功能已有异常者应增加随访次数，且需与病毒性肝炎相鉴别。
为高位胸椎；负重骨关节
滑膜活检与培养
胸片改变可能滞后；进行性发热 受累脏器、液体和间皮涂片及培
和营养不良；PPD 阴性 50%
养；尿涂片及培养
可分三期；早期发热、头痛、违 腰穿蛋白与细胞升高，葡萄糖下
和；以后神志混浊、惊厥、昏迷 降，脑压升高；涂片阳性罕见
主要为间皮，但回肠受累可能类 最好作腹腔镜活检；腹水涂片与
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14 主要的结核分支杆菌病治疗方法
• 一、化疗药物治疗 • 二、手术治疗 • 三、症状治疗
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15 标准抗结核方案
• 初治：凡既往未用过抗结核药物治疗或用药时间少于一个月的新发病例
• 复治：凡既往应用抗结核药物一个月以上的新发病例、复发病例、初治治疗失败病 例等
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7 持留菌
• 初次感染和原发后结核病的发生相距数年或数十年，细菌长期在组织中存活，从而 提出分枝杆菌持留菌的概念，但持留菌的性质仍是一个谜。有人认为这些细菌处于 代谢低落状态或称休眠菌，可能是对于低氧的一种适应反应；另一些人则主张这很 少量的细菌仍处于主动复制（繁殖）状态，只是它们被同样速率的免疫防御机制所 消灭。
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4 背景摘要
• 尽管世界范围内结核病的死亡人数在2000年至2015年间下降了22％，但它仍然是人 类最大的传染性杀手，在所有致死疾病中排名前十。2016年世界卫生组织全球结核 病报告中提到，2015年新增1040万结核病病例，140万人死于结核病。结核病与艾 滋病的共同作用值得引起重视，据估计，共有40万人死于共感染。
• 由于细胞免疫和体液免疫功能受损，慢性肾脏病(chronickidneydisease，CKD)和透析 患者感染结核的风险增加，是结核病的易患人群。其结核病患病率达到正常人的 6～30倍。基于住院患者和地区登记的资料表明，血液透析和腹膜透析患者的结核 病患病风险比常人增加3～25倍“。但我国之前尚无系统的血液透析患者合并结核 病的指导意见。