健康评估问卷

健康评估问卷
1. 健康状况调查
在这个部份，请您提供一些基本的个人信息，以便我们了解您的健康状况。

请如实填写以下问题：
1.1 姓名：__________
1.2 年龄：__________
1.3 性别：__________
1.4 联系方式：__________
2. 身体状况评估
请根据您的实际情况回答以下问题，以便我们对您的身体状况进行评估：
2.1 您是否有慢性疾病？如果有，请列举：__________
2.2 您是否有过敏史？如果有，请列举：__________
2.3 您是否有手术史？如果有，请列举：__________
2.4 您是否有家族遗传病史？如果有，请列举：__________
3. 生活习惯评估
请回答以下问题，以便我们了解您的生活习惯对健康的影响：
3.1 您是否有吸烟的习惯？如果有，请填写每天吸烟的数量：__________
3.2 您是否有饮酒的习惯？如果有，请填写每周饮酒的频率和每次饮酒的数量：__________
3.3 您是否有参加体育锻炼的习惯？如果有，请填写每周参加体育锻炼的频
率和时间：__________
3.4 您是否有规律的作息时间？如果有，请填写您每天的起床时间和睡觉时间：__________
4. 饮食习惯评估
请回答以下问题，以便我们了解您的饮食习惯对健康的影响：
4.1 您是否有三餐规律的习惯？如果没有，请填写您每天的进餐次数和时间：__________
4.2 您是否有偏食的习惯？如果有，请填写您偏爱的食物类型：__________
4.3 您是否有摄入高糖、高盐、高脂食物的习惯？如果有，请填写您每周摄
入此类食物的频率：__________
4.4 您是否有摄入足够蔬菜水果的习惯？如果没有，请填写您每周摄入蔬菜
水果的频率：__________
5. 心理状况评估
请回答以下问题，以便我们了解您的心理状况对健康的影响：
5.1 您是否时常感到焦虑或者紧张？如果是，请填写您每周浮现此类情况的
频率：__________
5.2 您是否时常感到抑郁或者情绪低落？如果是，请填写您每周浮现此类情
况的频率：__________
5.3 您是否有睡眠问题？如果是，请填写您每周浮现睡眠问题的频率：
__________
5.4 您是否有压力较大的工作或者学习环境？如果是，请填写您每周面临压力的频率：__________
6. 健康目标设定
请回答以下问题，以便我们了解您的健康目标和需求：
6.1 您希翼改善自己的哪些方面的健康状况？请具体描述：__________
6.2 您希翼在多长期内达到这些健康目标？请具体说明：__________
6.3 您是否愿意接受专业的健康指导和建议？如果是，请填写您希翼获得的健康指导的内容：__________
7. 其他补充信息
如果您有其他补充信息或者问题，欢迎在这里填写，以便我们更好地了解您的需求和情况：__________
感谢您抽出时间填写健康评估问卷。

我们会根据您提供的信息，为您提供个性化的健康指导和建议。

您的健康是我们最关注的事情，我们将竭诚为您服务！。