外伤性脾破裂术后再出血的治疗(附十二例报告)
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3总结
3.1本组资料218例脾手术，12例术后再出血，分析其原因主要有以下几点：
①切口选择及暴露科学的切口选择使脾脏达到充分暴露，术者达到事半功倍的效果，近8年来，我院多选择Kocher切口暴露，使深在的脾脏能得到充分显示，脾窝后常规予填充大纱布垫，使脾脏全景尤其是脾膈面能直视下观察及操作，为脾修补术或切除带来良好的视野。一些不规则切口因暴露不佳，导致无法满意彻底止血为术后再出血带来隐患。
外伤性脾破裂术后再出血的治疗（附十二例报告）
摘要】复习我院1998年6月—2008年6月外伤性脾破裂手术218例，其中术后出血12例，发生率5.5%。大多数（75%）经保守治疗避免了二次手术。现就导致脾破裂术后再出血各种可能因素及治疗手段展开讨论。
【关键词】外伤性脾破裂再次出血
1病历资料
病例采集我院1998年6月—2008年6月间218例外伤性脾破裂手术病例。其中男性152例，女性66例。年龄6～71岁。术中探查脾损伤情况按Gall—Schede分类。
2资料分析
2.1外伤性脾破裂诊断多不困难。大多数有明显外伤史，受伤部位位于左季肋部或左上腹部。随着现代检查手段的进步，术前B超和腹部CT可获得明确诊断。临床上亦可借助①动态观察红细胞计数+红细胞压积。②反复诊断性腹穿DPP和/或腹腔灌洗来加以判断。国内有些学者认为根据B超肝肾间隙存在积血，作为剖腹探查的指征。随着70年代以来对脾脏免疫功能的研究，揭示了脾脏有着重要免疫功能，在抗感染免疫方面起到不可低估的作用，大量保脾术应运而生，90年代脾脏外科进入了“选择性有效保脾阶段”。但是保脾不是目的，只是一种手段，应本着“抢救生命第一，保脾第二[1]”为原则，严格控制保脾术的适应症，根据术中探查脾损伤程度选择保脾或切脾，以免盲从导致二次出血而危及患者生命。
术前出现休克138例，无休克症状80例。腹腔出血量300ml～4200ml不等。术后脾窝放置引流192例，未置引流26例。具体术式如下：
其中，脾部份切除术后再出血1例。全脾切除术后再出血9例，脾切除+自体移植术后出血2例。二次手术2例，一例为创面针眼渗血经ZT生物喷胶+泰绫止血纱贴合。一例重扎脾蒂+脾肾韧带迷走血管结扎，均获成功。转院一例，为多发复合伤，术中腹腔出血量4200ml，并进入DIC，术后腹腔引流200ml/小时，转上一级医院介入脾动脉栓塞并大量输注血小板、Ⅷ因子抢救成功，无一例死亡。
参考文献
[1]夏穗生.脾功能研究与脾外科进展.普外临床1989：4：265.
[2]SchedeJ，etal.Splenic repair by fibrin tissue adhesive and collagen fleece. surgery 1984;95⑴:6.
[3]Dixon JA. Anatomy and technigues in segmental splenectomy. SGO 1986；150：516.
③脾部份切除术残留创面的处理。应先阻断脾蒂以控制创面出血，残留脾脏清创修剪得当，残脾断面最好行水平褥式或交锁“U”型缝合，然后以游离或带蒂大网膜覆盖，或用止血纱、生物喷胶作局部处理。常规放置腹腔引流以便于创面再渗血观察。
④术中脾损伤程度的判断及严格掌握保脾术的适应症。熟练掌握Gall—Schede对脾外伤的分级[2]，本着抢救生命第一，保脾第二为原则，尤其对术前存在休克，术中存在其他器官复合伤患者，更应慎重考虑。应当把快速阻断出血源，扭转休克变化作为主要的决策。因为切脾后OPSI只是潜在危险，而出血不止或手术时间延长则是现实的威胁。
3.2再出血是否二次手术的判断。本组资料显示，脾术后再出血发生率很低，由于术者一次手术时已作了相当积极的处理，术后发生再出血量不是很多，多数每天量在400ml以下。而且对于一次手术后局部仍有渗血者，脾窝常规留置引流管便于观察及后续保守治疗处理。仅有一例出血是每小时大于200ml，因术前全身情况差，严重休克，术中术后DIC存在，才转院大量输注血小板及Ⅷ因子，脾A介入栓塞术。我们认为如再出血量每天小于400ml多可局部灌注止血药或血管收缩药物（如去甲肾上腺素），以及改善全身情况获得成功。如出血量每天大于400ml经积极保守治疗后仍无减少趋势时应尽早行二次手术探查，不要抱侥幸心理而贻误时机，导致全身情况恶化失去再手术机会。因为二次手术多数费时不长，原切口进入，手术比一次手术更加直观明瞭。有条件的医院可尝试介入疗法脾栓塞术[3]，可避免二次手术，但脾栓塞术曾报道出现脾脓肿、脾外栓塞导致严重并发症，须慎重把握。
②操作技巧及熟练程度采取脾修补术应谨慎细腻。其操作要点是伤口小而浅者可肠线作间断对合缝合，伤口大而深者宜采用水平褥式缝合，打结时松紧适度，避免缝线切割撕裂脾组织，因为脾脏实质脆弱，脾窦多，血液循环丰富。缝合针眼或残余创面渗血可应用明胶海绵、止血纱、喷胶或大网膜填塞，不确凿的渗血应常规放置腹腔引流以便术后观察。Βιβλιοθήκη 2.2本组病例保脾或切脾情况如下：
保脾术选择脾损伤程度在Ⅰ、Ⅱ级，术后常规脾窝引流管引流量观察。其中出血一例，第一天出血量250ml，予引流管灌注凝血酶原保守而愈。切脾术再出血11例，经腹腔引流管灌注凝血酶原或去甲肾上腺素保守治疗8例，术后第一、二天出血量在400ml以内，无休克症状，保守均获成功。出血量第一、二天在400ml以上2例，800ml以上1例，二次手术2例：一例全脾切除术后脾窝创面渗血，脾蒂缝扎针眼处出血，查无明显血管活动出血，予ZT喷胶+泰绫止血纱贴合，一例因脾蒂结扎松脱，脾肾韧带一迷走血管漏扎出血，予重新结扎止血。转院一例，为术前休克严重，术中腹腔出血量4200ml并进入DIC肝、肠系膜、脾复合伤。转上一级医院引介入脾动脉栓塞术获成功。
3.1本组资料218例脾手术，12例术后再出血，分析其原因主要有以下几点：
①切口选择及暴露科学的切口选择使脾脏达到充分暴露，术者达到事半功倍的效果，近8年来，我院多选择Kocher切口暴露，使深在的脾脏能得到充分显示，脾窝后常规予填充大纱布垫，使脾脏全景尤其是脾膈面能直视下观察及操作，为脾修补术或切除带来良好的视野。一些不规则切口因暴露不佳，导致无法满意彻底止血为术后再出血带来隐患。
外伤性脾破裂术后再出血的治疗（附十二例报告）
摘要】复习我院1998年6月—2008年6月外伤性脾破裂手术218例，其中术后出血12例，发生率5.5%。大多数（75%）经保守治疗避免了二次手术。现就导致脾破裂术后再出血各种可能因素及治疗手段展开讨论。
【关键词】外伤性脾破裂再次出血
1病历资料
病例采集我院1998年6月—2008年6月间218例外伤性脾破裂手术病例。其中男性152例，女性66例。年龄6～71岁。术中探查脾损伤情况按Gall—Schede分类。
2资料分析
2.1外伤性脾破裂诊断多不困难。大多数有明显外伤史，受伤部位位于左季肋部或左上腹部。随着现代检查手段的进步，术前B超和腹部CT可获得明确诊断。临床上亦可借助①动态观察红细胞计数+红细胞压积。②反复诊断性腹穿DPP和/或腹腔灌洗来加以判断。国内有些学者认为根据B超肝肾间隙存在积血，作为剖腹探查的指征。随着70年代以来对脾脏免疫功能的研究，揭示了脾脏有着重要免疫功能，在抗感染免疫方面起到不可低估的作用，大量保脾术应运而生，90年代脾脏外科进入了“选择性有效保脾阶段”。但是保脾不是目的，只是一种手段，应本着“抢救生命第一，保脾第二[1]”为原则，严格控制保脾术的适应症，根据术中探查脾损伤程度选择保脾或切脾，以免盲从导致二次出血而危及患者生命。
术前出现休克138例，无休克症状80例。腹腔出血量300ml～4200ml不等。术后脾窝放置引流192例，未置引流26例。具体术式如下：
其中，脾部份切除术后再出血1例。全脾切除术后再出血9例，脾切除+自体移植术后出血2例。二次手术2例，一例为创面针眼渗血经ZT生物喷胶+泰绫止血纱贴合。一例重扎脾蒂+脾肾韧带迷走血管结扎，均获成功。转院一例，为多发复合伤，术中腹腔出血量4200ml，并进入DIC，术后腹腔引流200ml/小时，转上一级医院介入脾动脉栓塞并大量输注血小板、Ⅷ因子抢救成功，无一例死亡。
参考文献
[1]夏穗生.脾功能研究与脾外科进展.普外临床1989：4：265.
[2]SchedeJ，etal.Splenic repair by fibrin tissue adhesive and collagen fleece. surgery 1984;95⑴:6.
[3]Dixon JA. Anatomy and technigues in segmental splenectomy. SGO 1986；150：516.
③脾部份切除术残留创面的处理。应先阻断脾蒂以控制创面出血，残留脾脏清创修剪得当，残脾断面最好行水平褥式或交锁“U”型缝合，然后以游离或带蒂大网膜覆盖，或用止血纱、生物喷胶作局部处理。常规放置腹腔引流以便于创面再渗血观察。
④术中脾损伤程度的判断及严格掌握保脾术的适应症。熟练掌握Gall—Schede对脾外伤的分级[2]，本着抢救生命第一，保脾第二为原则，尤其对术前存在休克，术中存在其他器官复合伤患者，更应慎重考虑。应当把快速阻断出血源，扭转休克变化作为主要的决策。因为切脾后OPSI只是潜在危险，而出血不止或手术时间延长则是现实的威胁。
3.2再出血是否二次手术的判断。本组资料显示，脾术后再出血发生率很低，由于术者一次手术时已作了相当积极的处理，术后发生再出血量不是很多，多数每天量在400ml以下。而且对于一次手术后局部仍有渗血者，脾窝常规留置引流管便于观察及后续保守治疗处理。仅有一例出血是每小时大于200ml，因术前全身情况差，严重休克，术中术后DIC存在，才转院大量输注血小板及Ⅷ因子，脾A介入栓塞术。我们认为如再出血量每天小于400ml多可局部灌注止血药或血管收缩药物（如去甲肾上腺素），以及改善全身情况获得成功。如出血量每天大于400ml经积极保守治疗后仍无减少趋势时应尽早行二次手术探查，不要抱侥幸心理而贻误时机，导致全身情况恶化失去再手术机会。因为二次手术多数费时不长，原切口进入，手术比一次手术更加直观明瞭。有条件的医院可尝试介入疗法脾栓塞术[3]，可避免二次手术，但脾栓塞术曾报道出现脾脓肿、脾外栓塞导致严重并发症，须慎重把握。
②操作技巧及熟练程度采取脾修补术应谨慎细腻。其操作要点是伤口小而浅者可肠线作间断对合缝合，伤口大而深者宜采用水平褥式缝合，打结时松紧适度，避免缝线切割撕裂脾组织，因为脾脏实质脆弱，脾窦多，血液循环丰富。缝合针眼或残余创面渗血可应用明胶海绵、止血纱、喷胶或大网膜填塞，不确凿的渗血应常规放置腹腔引流以便术后观察。Βιβλιοθήκη 2.2本组病例保脾或切脾情况如下：
保脾术选择脾损伤程度在Ⅰ、Ⅱ级，术后常规脾窝引流管引流量观察。其中出血一例，第一天出血量250ml，予引流管灌注凝血酶原保守而愈。切脾术再出血11例，经腹腔引流管灌注凝血酶原或去甲肾上腺素保守治疗8例，术后第一、二天出血量在400ml以内，无休克症状，保守均获成功。出血量第一、二天在400ml以上2例，800ml以上1例，二次手术2例：一例全脾切除术后脾窝创面渗血，脾蒂缝扎针眼处出血，查无明显血管活动出血，予ZT喷胶+泰绫止血纱贴合，一例因脾蒂结扎松脱，脾肾韧带一迷走血管漏扎出血，予重新结扎止血。转院一例，为术前休克严重，术中腹腔出血量4200ml并进入DIC肝、肠系膜、脾复合伤。转上一级医院引介入脾动脉栓塞术获成功。