养老机构入住老年人外出风险告知书

养老机构入住老年人外出风险告知书
老人姓名：性别：
出生日期：护理级别：
尊敬的老人及家属（委托代理人）：为了老年人的身心健康，入住本机构期间宜安心休养。

老年人由于器官功能衰退，在外期间，尤其是自行外出，可能会出现以下风险，对老年人的生活，甚至生命造成不利影响：
1、走失、病情恶化、突发严重疾病得不到及时救治。

2、偷、盗、抢、骗、拐等暴力侵犯。

3、交通事故及其它人身伤害与财产损失。

4、其它无法预知的意外风险。

鉴于上述原因，本机构希望老年人在入住期间遵守我机构规定，不要外出。

工作人员签字：日期：
老人及家属（委托代理人）意见：
院方工作人员已将外出期间可能发生的风险及不良后果向我告知，我予以理解。

我的外出行为与该机构的规章制度相违背。

我明白本人外出行为可能出现上述风险及其它不可预知的风险以及不良后果，但本人仍然坚持外出，并自愿承担外出的一切风险和不良后果。

老人签字：
家属（委托代理人）签字：
与老年人关系：
家庭住址：
联系电话：
日期：。