少见部位异位妊娠经阴道超声诊断临床应用

妇产科超声影像学
少见部位异位妊娠经阴道超声诊断临床应用
乔彩凤
ＤＯＩ：１０．３８７７／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７２-６４４８．２０１３．０１．００９
作者单位：０１７０００　内蒙古鄂尔多斯市康巴什医院超声科
异位妊娠患者中少见部位（子宫角、宫颈、剖宫产切口瘢痕、输卵管间质部、残角子宫、腹腔及卵巢）妊娠的发生率占５％
［１］。

由于少见部位异位妊娠孕卵着床部位不同，患者
临床症状和体征出现较晚，超声图像特征不典型，临床及超声检查均易误诊或漏诊
［２-３］
，因此，有必要对少见部位异位妊
娠患者的临床表现、超声图像特征、漏误诊病例进行总结分析，以提高超声对少见部位异位妊娠的检出率。

本研究对我院经阴道超声诊断（４９例）和误诊（２例）的５１例少见部位异位妊娠患者的超声声像图特征总结分析报道如下。

一、资料与方法
１．对象：２００５年１月至２００９年８月以停经（４６例）、阴道不规则流血（１６例）、腹痛（３０例）等症状来我院就诊，血清或尿β-ｈＣＧ检测阳性，经阴道超声及手术病理检查证实为少见部位异位妊娠的患者５１例，占我院同期异位妊娠就诊患者的３．９７％（５１／１２８６）；患者年龄１７～４４岁，平均年龄（２９．６±３．６）岁。

入选病例均符合异位妊娠超声诊断标准
［４］
：（１）子
宫内未探及妊娠囊，子宫外探及妊娠囊回声，表现为厚的强回声环围绕１个小的无回声区；（２）子宫外探及完整的妊娠囊，内见胚芽和胎心搏动；（３）一侧附件区探及不规则回声包块，边界模糊或不规则，其内部回声减弱或呈圆形无回声区伴实质不均质回声。

２．仪器：使用ＧＥＬｏｇｉｑ９、ＰｈｉｌｉｐｓｉＵ２２、ＨＤＩ５０００ＳｏｎｏＣＴ及ＨＤＩ５０００型彩色多普勒超声诊断仪，阴道探头频率为５～９ＭＨｚ。

３．经阴道超声检查方法：常规经阴道二维超声观察子宫大小、形态、子宫内膜厚度、宫腔内有无妊娠囊及其着床部位、宫颈内口开大或关闭、盆腔有无积液、双侧附件区有无异常包块回声及包块位置、大小、形态、边界、内部结构、与周边组织的关系等；彩色多普勒血流成像重点观察妊娠囊周边或包块内血流特征。

４．卵巢妊娠超声分型诊断标准
［５］
：（１）妊娠囊型：卵巢
内或卵巢表面见妊娠囊，其内可见卵黄囊、胚芽或心管搏动；（２）不均质高回声或囊性混合回声型：卵巢内或表面见不均质高回声或囊性混合回声；（３）破裂型（杂乱回声型）：附件区见杂乱回声团，形态不规则，内可见卵巢组织回声或妊娠囊样结构，其内可见卵黄囊。

５．临床及超声图像分析：术后将超声检查结果与手术病理诊断结果进行对照分析，总结少见部位异位妊娠患者超声声像图特征。

二、结果
５１例患者术前经阴道超声检出少见部位异位妊娠４９例（４９／５１，９６．１％），其中剖宫产切口瘢痕妊娠１６例，输卵管间质部妊娠８例，卵巢妊娠１４例，子宫角妊娠７例，宫颈妊娠１例，腹腔妊娠１例，残角子宫妊娠２例；手术病理检查证实术前超声误诊２例（２／５１，３．９％，１例输卵管间质部妊娠误诊为子宫角妊娠，１例卵巢妊娠误诊为卵巢妊娠黄体伴囊性结构。

５１例少见部位异位妊娠患者经阴道超声检查结果见表１。

表1　５１例少见部位异位妊娠患者经阴道超声检查结果（例）
异位妊娠部位例数超声提示孕卵着床部位
超声未提示孕卵着床部位
误诊剖宫产切口瘢痕妊娠１６１６００卵巢妊娠
１５３１１１输卵管间质部妊娠９５３１子宫角妊娠７７００残角子宫妊娠２１１０宫颈妊娠１１００腹腔妊娠１０１０合计
５１
３３
１６
２
１．剖宫产切口瘢痕妊娠１６例，术前超声均准确提示孕卵着床部位。

超声声像图示：１６例子宫下段剖宫产手术切口处均见典型妊娠囊，妊娠囊与膀胱间的子宫肌层菲薄，厚度３～５．６ｍｍ（图１），宫颈内口均紧闭，彩色多普勒血流成像示妊娠囊周边血供来源于子宫下段前壁肌层。

其中７例子宫下段剖宫产手术切口处膨隆，彩色多普勒血流成像示妊娠囊周边血流均丰富，呈低阻动脉血流，类似动静脉瘘血流频谱，ＲＩ：０．３６～０．４７，收缩期峰值流速（ｐｅａｋｓｙｓｔｏｌｉｃｖｅｌｏｃｉｔｙ，ＰＳＶ）：２５～５５ｃｍ／ｓ；９例子宫下段剖宫产手术切口处不膨隆，彩色多普勒血流成像示妊娠囊周边血供不丰富２例，血供较丰富３例，血供丰富１例，３例未行彩色多普勒超声检查，ＲＩ：０．２８～０．３７，ＰＳＶ：１４～４８ｃｍ／ｓ。

２．输卵管间质部妊娠９例，术前超声准确提示孕卵着床部位５例，未准确提示孕卵着床部位３例，误诊为子宫角妊娠１例。

超声声像图示：９例子宫呈不对称性增大，一侧子宫角外突，内均可见妊娠囊，妊娠囊与子宫腔间有薄层肌肉围绕，内侧与子宫内膜不相通，其外上
肌层不完整或缺失
（图２）；彩色多普勒血流成像示７例妊娠囊周围有少量或环
状血流信号，ＲＩ：０．４９～０．６２，ＰＳＶ：８～９ｃｍ／ｓ，２例未行彩色
多普勒超声检查。

３．卵巢妊娠１５例，术前超声准确提示孕卵着床部位３例（均为妊娠囊型），术前未准确提示孕卵着床部位１１例，术前超声将卵巢妊娠误诊为卵巢妊娠黄体伴囊性结构１例。

１４例卵巢妊娠患者超声声像图示：（１）妊娠囊型３例：患侧卵巢增大，卵巢内或卵巢表面见完整的妊娠囊结构，与卵巢同步运动，其中２例囊内似见小卵黄囊，１例伴双侧囊性结构；彩色多普勒血流成像示２例妊娠囊周边见少量血流，１例见环状血流，均与卵巢血流相连续。

（２）不均质高回声型１例：患侧卵巢显示不清，仅见附件区不均质高回声伴对侧卵巢黄体囊肿，彩色多普勒血流成像示包块周边条状血流；（３）破裂型１０例：附件区见杂乱不均质回声，形态不规则，杂乱回声内似可见卵巢组织回声２例（１例内部可见妊娠囊结构，囊内似可见小卵黄囊伴同侧黄体囊肿，图３），杂乱回声内未探及卵巢组织回声８例。

４．子宫角妊娠７例，术前超声均准确提示孕卵着床部位。

超声声像图示：子宫均呈不对称性增大，一侧子宫角膨大可见妊娠囊，妊娠囊内侧与子宫内膜相通，周围有完整的肌层包绕。

５．宫颈妊娠１例，术前超声准确提示孕卵着床部位。

超声声像图示：子宫稍增大，宫腔内无胚胎组织，宫颈明显膨大，宫颈管内可见妊娠囊，其内见长２５ｍｍ胚芽及心管搏动，宫颈内口紧闭。

６．腹腔妊娠１例，术前超声未准确提示孕卵着床部位。

超声声像图示：子宫左侧盆腔见高回声包块，其中央见妊娠囊样小无回声区，术中显示异位妊娠病灶种植在左侧盆壁近膀胱处。

７．残角子宫妊娠２例，术前超声准确提示孕卵着床部位１例，未准确提示孕卵着床部位１例。

超声声像图示：子宫右侧上方见一圆形包块，内见妊娠囊，囊内见胚芽及心管搏动，外包以薄而完整的肌层，与正常子宫腔及宫颈不相通。

讨论　近年随着辅助生育技术和剖宫产等宫腔手术在临床广泛开展，女性盆腔炎性疾病的发病率和异位妊娠发生率随之增高
［１，６］
，少见部位异位妊娠破裂引发的腹腔急骤出血严重危及孕妇生命安全，超声正确诊断对及时救治异位妊娠患者有重要临床意义。

由于少见部位异位妊娠患者临床症状和超声图像特征不典型，超声检查有时很难将剖宫产手术切口瘢痕妊娠与难免流产、输卵管间质部妊娠与子宫角妊娠、宫颈妊娠与难免流产或不全流产、卵巢妊娠与输卵管妊娠、腹腔妊娠与输卵管间质部妊娠及子宫角妊娠进行准确鉴别，本研究结合临床及部分文献总结少见部位异位妊娠超声诊断要点。

１．剖宫产手术切口瘢痕妊娠：剖宫产手术切口瘢痕妊娠易发生胎盘植入，出现难以控制的急性出血，甚至子宫破裂，故早期正确诊断非常重要。

以停经和腹痛就诊，既往有剖宫产手术史的患者经阴道超声检查时需与难免流产鉴别：剖宫产手术切口瘢痕妊娠的妊娠囊周边血供多来自子宫前壁肌层
［７］
，宫颈内口闭合；而难免流产患者经阴道超声检查时胚
胎多已死亡，无心管搏动，宫颈内口多开大，阴道探头在宫颈上加压时，妊娠囊可移动，患者血清β-ｈＣＧ水平下降明显。

２．输卵管间质部妊娠：输卵管间质部妊娠（需手术切除）与子宫角妊娠（多采用人工流产或超声引导下刮宫术）临床手术方法不同，因此须在术前对输卵管间质部妊娠与子宫角妊娠进行鉴别。

输卵管间质部妊娠的妊娠囊内侧与子宫内膜不相通，其外上方肌层不完整或缺失；而子宫角妊娠的妊娠囊内侧与子宫内膜相通，周围有完整的肌层包绕。

３．宫颈妊娠：宫颈妊娠发病率较低，占异位妊娠发病率的１％，患者多为经产妇或有流产、宫颈或子宫腔手术史
［１］
，
超声检查时需与难免流产或不全流产鉴别：难免流产或不全流产患者多有阵发性下腹痛，超声检查时胚胎组织已排入宫颈管内，宫颈内口开大，妊娠囊呈皱缩的锯齿状，张力低，无心管搏动；而宫颈妊娠患者多为无痛性阴道出血，宫颈内口闭合，在宫颈内口位置以下宫颈管内有完整的妊娠囊；彩色多普勒血流成像示妊娠囊周围见滋养层血流。

４．卵巢妊娠：卵巢妊娠发病率低，仅占异位妊娠发病率的０．１５％～４．７３％
［８］
，本研究中１５例卵巢妊娠，占同期异
位妊娠发病率的１．１７％（１５／１２８６），
与文献报道的结果相近。

图１～３　少见部位异位妊娠患者术前超声声像图。

图１剖宫产切口瘢痕妊娠二维超声声像图示妊娠囊前缘位于子宫前壁剖宫产切口处，切口处肌层菲薄；图２间质部妊娠二维超声声像图示右侧子宫角略外突，妊娠囊与子宫腔间有肌层围绕，内侧与子宫内膜不相通，其外上
肌层缺失；图３卵巢妊娠二维超声声像图示卵巢内见“双囊”（箭头示妊娠囊，囊内似见卵黄囊，其
旁见黄体囊）
卵巢妊娠患者临床症状多不典型，超声检查易漏误诊，其特征性表现为卵巢内探及“双囊”：１个为黄体囊，１个为妊娠囊，黄体的存在有助于卵巢妊娠的诊断［９］。

卵巢妊娠的临床表现与输卵管妊娠极相似，术前常诊断为输卵管妊娠［１０］，故需与输卵管妊娠鉴别：卵巢妊娠超声声像图示类圆形包块与卵巢组织分界不清，推移两者无相对运动，彩色多普勒血流成像示病灶与卵巢的血流相连续，这对卵巢妊娠的诊断有一定帮助［９］；而输卵管妊娠同侧盆腔内可见相对独立的正常卵巢组织。

本研究１５例卵巢妊娠患者中经阴道超声检查准确提示孕卵着床部位３例，均为未破裂妊娠囊型（其中１例呈“双囊”样回声），而不均质高回声型（１例）及破裂型（１０例）均未准确提示孕卵着床部位，故超声发现妊娠囊型有助于正确诊断卵巢妊娠。

５．腹腔妊娠：腹腔妊娠是罕见的异位妊娠，发生率为１／１５０００［１０］。

本研究中仅１例早期腹腔妊娠，超声声像图表现为妊娠囊样包块与子宫、附件、卵巢均不相连［１］，因笔者对腹腔妊娠超声表现认识不足，术前未准确提示此例异位妊娠孕卵着床部位。

腹腔妊娠典型声像图特征［１１］：（１）腹腔内见胎儿各种结构、液性无回声区及胎盘图像；（２）胎儿结构与母体腹壁较接近；（３）胎儿位置偏向一侧或姿势不正常；（４）胎儿结构与膀胱之间无子宫结构。

６．残角子宫妊娠：残角子宫为生殖器官畸形，残角子宫妊娠极少见，占异位妊娠发病率的１／１０万［１２］。

残角子宫妊娠多在中期妊娠发生破裂，以３～６个月多见，可引起严重内出血危及患者生命。

残角子宫妊娠发生破裂后诊断困难，故早期诊断极为重要。

本研究中２例残角子宫妊娠均在孕２个月内发现，未发生残角子宫妊娠破裂。

残角子宫妊娠超声诊断要点：（１）残角子宫多数不与另一侧发育较好的子宫腔相通，未破裂型残角子宫妊娠的妊娠物外包以薄而完整的肌层，与正常子宫腔不相通，以此可与输卵管间质部妊娠和子宫角妊娠进行鉴别。

（２）妊娠物外包以薄而完整的肌层且与宫颈不相连，以此可与双子宫畸形一侧宫腔妊娠进行鉴别。

详细询问病史、了解患者子宫有无发育异常、早期发现残角子宫特征有助于超声对残角子宫妊娠作出正确诊断。

７．少见部位异位妊娠还需与局灶性滋养细胞肿瘤鉴别：少见部位异位妊娠发生流产或破裂时内部回声紊乱，有时呈蜂窝状回声，需与局灶性滋养细胞肿瘤鉴别：（１）少见部位异位妊娠患者血清β-ｈＣＧ水平通常较正常妊娠者低，而滋养细胞肿瘤患者血清β-ｈＣＧ水平通常很高（高于相应孕周的正常妊娠值，多达１０００００～１００００００Ｕ／Ｌ，且持续不降［１０］），彩色多普勒血流成像示病灶内异常丰富五彩镶嵌血流信号，可见较大的血窦，低阻力动静脉瘘流速曲线［１３］。

动态观察血清β-ｈＣＧ水平联合彩色多普勒超声检查可提高诊断准确率。

８．误诊分析：５１例少见部位异位妊娠术前经阴道超声检查误诊２例，其中１例因妊娠囊内侧与子宫内膜分界不清将输卵管间质部妊娠误诊为子宫角妊娠；另１例因卵巢妊娠出血早期与妊娠黄体血肿超声鉴别诊断较困难，而将卵巢妊娠（囊性混合回声型伴同侧黄体囊肿）误诊为卵巢妊娠黄体伴囊性结构。

不同部位尤其少见部位异位妊娠有典型或不典型超声声像图特征，仔细观察异位妊娠包块、凝血块及其与卵巢、子宫、附件的关系，认真辨别卵巢内部及周边结构，密切结合临床表现、病史及血清β-ｈＣＧ检测结果可提高超声诊断符合率，减少漏误诊。

经阴道超声探头分辨率高，相对于腹部探头更接近盆腔，能更清晰显示不同部位异位妊娠囊的具体位置及其与周边组织的关系，有利于发现早期微小异位妊娠病灶，彩色多普勒超声检查敏感而准确且可进行动态观察，及时正确做出超声诊断对临床选择治疗方案有重要指导作用。

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（收稿日期：２０１２-０７-１０）
（本文编辑：安京媛）
乔彩凤．少见部位异位妊娠经阴道超声诊断临床应用［Ｊ／ＣＤ］．中华医学超声杂志：电子版，２０１３，１０（１）：３９-４１．。