狼疮性肾炎的新观点

伴溶血性尿毒症，抗磷脂抗 体综合征
临床和病理呈慢性过程
伴血栓性微血管病
激素冲击，标准激 素，CTX，抗凝药
对症处理
新型免疫抑制剂在LN的应用
MMF
FK506
Anti-IL10 monoclonal antibody
MMF
作用机理
选择性抑制淋巴细胞鸟嘌呤经典合成途径； 抑制T和B细胞增殖，抑制抗体产生； 阻断细胞表面粘附分子合成； 抑制血管平滑肌细胞增殖。
抗磷脂抗体综合征（Antiphospholipid antibody syndrome, APS）
诊断标准：具备以下一条临床和实验室指标： 临床：①动脉或静脉血栓，②反复流产、早 产或死胎。 实验室：①高滴度IgG、IgM型ACL；②狼 疮抗凝物抗体(LA)阳性。
SLE-APS：病情重、复杂、预后差
Glomerular Injury Global vs. Segmental
X X X Global Disease X X X X
Segmental Disease
LN的转型现象
发生率约30－50％
系膜增生型（II） 局灶节段增生型（III）
膜型（V）
弥漫增生型（IV）
LN的分级治疗
无SLE临床表现，仅免疫血 清学异常 追踪观察
使用方法
1.0～2.0g/d，疗程3 ～9月
适应的LN类型
重症难治性IV型LN有独特疗效
CYC与MMF研究一 WHO分类 VI型LN 42例 激素＋CYC 治疗方法 激素＋MMF
C S T M , L i F K , T a n g C h a n
观察时间：1年
Chan TM, Li FK, Tang CS, et al. N Engl J Med. 2000 Oct 19;343(16):1156-62
狼疮性肾炎的临床监测
LN的诊断标准（略） 临床综合征与实验室检查 （尿液、肾功能和免疫学指标） 缓解与复发
LN的活动和损伤的估计
临床综合征与实验室检查
确诊或疑诊为SLE的患者，必须检查尿常规。
泡沫尿或夜尿，分别是肾小球或小管功能障碍。
尿液分析和肾功能检查
显微镜下血尿，是肾脏损害较严重的标志。
①肾小球毛细血管 袢内或外增生、 IC沉积，病变局 灶性分布 ②强调肾小管、间 质和血管的病变
弥漫性节段性 弥漫性球性
白金耳病变
Glomerular Injury Diffuse vs. Focal
X X X X X X X X
X
X X Diffuse Disease
X
Focal Disease
Plus dsDNA＋: FARR 99％的特异性 ELISA 60％的特异性
95％的特异性 95％ 的特异性
自身免疫性疾病
SLE
ANA can be detected months to years preceding the develpoment of SLE; Anti dsDNA, Ribo-P, Sm are temporally closely linked to disease onset.
Systemic Lupus International Collaborating Clinics:
Amercian college of Rheumatology, SLICC/ACR
British Isles Lupus Assessment Group, BILAG
临床 指导
LN的病理学分类
CYC与MMF研究一
治疗方案
Pred 0.8mg/kg· d
20mg/d
Pred 5mg/ 2wk
Pred 2.5mg/ 2wk 4wk Pred 10mg/d 6M
Pred 2.5mg/ 4wk
Chan TM, Li FK, Tang CS, et al. N Engl J Med. 2000 Oct 19;343(16):1156-62
LN的蛋白尿为肾小球性、非选择性，孤立性小管 性蛋白尿罕见
临床综合征与实验室检查
尿检查的注意点：
①影响因素：饮水量、尿浓缩的能力、尿pH、 肾功能 ②留取清晨、空腹、中段尿
③尿标本的及时检查（细菌污染
尿呈碱性）
④不能存放于冰箱（形成结晶 影响镜检）
⑤血尿(50ml尿≥10/HP；10ml尿≥3/HP ）
⑥红细胞、白细胞管型提示肾脏的炎症状态
临床综合征与实验室检查
ANA是诊断SLE的主要指标，但ANA的水平与 LN 的严重性和活动度无关。 Anti-dsDNA与LN的类型和活动度有一定关系：① 与V型LN相比，高滴度Anti-dsDNA更多见于III和 IV型LN；②但高滴度Anti-dsDNA也可见于轻型 LN，而低水平Anti-dsDNA也见于重型LN。
部分缓解可决定诱导治疗向维持治疗的过渡。 在增殖性LN，完全缓解必须是：尿沉渣中无细 胞成份；尿蛋白<1g／d；肾外病变静止；补体 和Anti-DNA水平正常。 ANA不能界定缓解与否和决定停止免疫抑制剂 的治疗。 通常完全缓解后，维持治疗至少二年。
缓解与复发
约1/3～1/2 LN患者在部分或完
静脉血栓形成并导致动脉栓塞：下肢深静脉血 栓最为常见，其中30％可伴有肺动脉栓塞；
动脉血栓形成：可累及从主动脉至毛细血管所 有血管树； 加重狼疮性肾炎病情；
APs的出现不一定与SLE活动的其它血清学指 标相一致；
合并APS的SLE患者预后较差：IgG、IgM型 ACL阳性、血栓形成、低补体血症，是影响 SLE患者预后的高危因素。
CYC与MMF研究二
Event-free survival rate in lupus nephritis patients
Contreras G, Pardo V, Leclercq B et al. N Engl J Med. 2004 Mar 4;350(10)Байду номын сангаас971-80.
CYC与MMF研究二
CYC与MMF研究二
WHO分类 III型 12例，IV型 46例，Vb 1例
治疗方案：
Pred 0.5mg/kg· d CYC 0.5 维持1～3年； QM×7M
～1.0mg/M2
CYC 0.5 ～1.0mg/M2 , Q3M AZA 1 ～3.0 mg/ kg· d MMF 0.5～3.0 mg/d
尿蛋白定量和肾功能检查
应用Ccr评价肾功能，Scr不是评估肾功能的敏感指标。
临床综合征与实验室检查
Scr不是评估肾功能的敏感指标
Scr不是评估肾功能的敏感指标。
临床综合征与实验室检查
Scr不是评估肾功能的敏感指标。
性别
Scr不是评估肾功能的准确指标
年龄
肌肉
种族
Scr
Ccr
110μmol/L
120 ml/min
狼疮性肾炎的有关问题
中山大学附属第一医院肾内科 毛海萍
SLE的发病机理
始动因素 参与因素
遗传倾向

环境因素
女性性激素
紫外线 吸烟 细菌和/或病毒感染,活化B细胞

ANA+(自身免疫性疾病,感染,炎症性疾病)
Plus ENA+ : SSA(皮肤型狼疮) RNP (风湿性关节炎) SSB (干燥综合征) Jo-1 (多肌炎) Scl-70 (硬皮病) Ribo-P (SLE) Sm(SLE)
CYC与MMF研究一
治疗方案
MMF 1.0 bid
CYC 2.5mg/kg· d
6M
MMF 0.5 bid AZA 1.5mg/kg· d
6M
AZA 1.0mg/kg· d
Chan TM, Li FK, Tang CS, et al. N Engl J Med. 2000 Oct 19;343(16):1156-62
继发性APS：最常见于SLE，也可见于其 它自身免疫性疾病、感染、肿瘤等。 原发性APS：不明原因者。 SLE-APS的治疗： 清除体内APL：免疫吸附治疗； 减轻血管病变：MMF可抑制内皮细胞粘 附分子表达；
Pred＋MMF
缓解与复发
界定LN缓解的统一标准？？ 界定LN的完全缓解和部分缓解？
Anti-dsDNA水平的变化比其绝对值临床意义更大。
Anti-dsDNA滴度增加，是LN恶化的预兆。
Anti-dsDNA
The past presence of anti-dsDNA Ab
identified patients with an increased risk of subsequent renal flares. The risk increase was only moderate due to the late occurrence of anti-dsDNA Ab in the disease course.
意义
病理诊断和病理类型 病变的活动度与慢性化指标 判断预后
注意点
病理诊断应包括光镜、免疫荧光和EM； 免疫荧光以IgG、C3、C1q为主； 重视肾小球病变，也要注意肾间质病变； 细胞性新月体：肾小囊内细胞增生超过2层， 面积超过肾小囊的1／4； 弥漫性与局灶性，球性与节段性病变。
全缓解后可复发；
复发的次数愈多，肾脏损害和肾
功能恶化的可能性愈大。
LN的活动和损伤的估计
Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index, SLEDAI Systemic Lupus Activity Measure, SLAM
评价 指南
科研 指导
临床表现轻，尿Pro<3g/d， 无大量RBC，肾功能正常
II型
P20-40mg/d CTX?
标准激素、CTX
NS,无大量RBC，肾功能正常 III型、V型 NS＋肾炎综合征，肾功能损 害 全身活动性病变，肾炎综合 征，肾功能损害
IV型、III型(A或 A/C) 激素冲击，标准激 素，CTX IV型和细胞新月体 激素冲击，标准激 素，CTX
Contreras G, Pardo V, Leclercq B et al. N Engl J Med. 2004 Mar 4;350(10):971
IV CYC and Oral CYC
• In Chinese patients with DPLN, the cumulative dose, rather than the route of CYC administration, determines the initial treatment response and ovarian toxicity.
CYC与MMF研究一
结果
减少蛋白尿、保护肾功能和控制狼疮的活 动等方面，无显著性差异； MMF组，发烧、白细胞减少、感染和死 亡等，明显减少。
不足之处
观察时间较短，肾脏病变不重，缺乏与 IV CYC的比较； 追踪观察，LN的复发MMF组为46％， CYC组为17％。
Chan TM, Li FK, Tang CS, et al. N Engl J Med. 2000 Oct 19;343(16):1156-62
Contreras G, Pardo V, Leclercq B et al. N Engl J Med. 2004 Mar 4;350(10):971-80.
CYC与MMF研究二
Relapse-free survival rate in lupus nephritis patients
Contreras G, Pardo V, Leclercq B et al. N Engl J Med. 2004 Mar 4;350(10):971-80.
=
≠
110μmol/L
56 ml/min
临床综合征与实验室检查
蛋白尿是反映肾毛细血管球受累的程度；
随着蛋白尿的增加，系膜增生性LN由局部到弥漫 在膜性LN，几乎累及所有毛细血管袢
24h蛋白尿并结合Ccr是衡量蛋白尿程度的标准；
点蛋白尿／Scr比值是简单、常用的方法；
尿蛋白电泳在LN中的重要性有限，较少应用。
Clin Rheumatol (2006) 25: 347–352
临床综合征与实验室检查
C3和/或C4
LN活动的指标之一 不能指导和修改治疗方案 需要加强治疗
Anti-DNA 和/或补体
补体活性片段、补体受体、C5b-9
血和尿 IL-6 、IL-2受体
可能成为将来监测LN活动性的指标
临床综合征与实验室检查
结论
“For the patients with proliferative lupus nephritis, maintenance therapy with MMF appears to be more efficacious and safer than long-term therapy with IV CYC”