aki的rrt治疗进展(医学讲座培训课件)

• 缓慢、连续地清除溶质和水分
• 一组血液净化技术的总称
（医学讲座培训课件）
命名原则和种类
• 血管通路 A-V, V-V
• 水和溶质清除原理 单纯超滤 透析 滤过 透析滤过
（医学讲座培训课件）
血管通路 清除方式
C AV
H
C VV
H
C AV
HD
C VV
HD
C AV C VV
HDF HDF
SC
UF
血液滤过 血液透析 血液透析滤过 单纯超滤
（医学讲座培训课件）
病例数 发病率%
800
8
700
病例数
7
发病率%
600
6
500
5
400
4
300
3
200
2
100
1
0
0
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
Critical Care 2007, 11:R68
（医学讲座培训课件）
AKI发病率升高而死亡率下降了
-40
UF+HD UF+HD UF+HD UF
37.5 35.5 设置ET 37.5
-20 UF+HD UF+HD UF+HD UF 37.5 35.5 设置ET 37.5
体外热量丧失总量和超滤量
总热量(KJ)
0 -1000 -2000 -3000 -4000 -5000 -6000 -7000
0
பைடு நூலகம்
（医学讲座培训课件）
住院患者急性肾损伤发病情况
• 2004.9－2005.8， 37565例住院患者
• AKI有1263例，发病率 3.38%
• 校正后，AKI对于住院 患者死亡率的OR值为 10.08
• AKI治疗费用明显增加
方艺,丁小强等.中华肾脏病杂志 2007 23(7)
（医学讲座培训课件）
炎症介质
失控的 炎症反应
更进一步打击
感染、创伤和休克等激活机体炎症细胞，释放 多种炎症介质，形成瀑布反应，导致炎症反应失 控而引起临床综合征
炎症介质
在很多疾病的发生和发展中起重要 作用
-全身性炎症反应综合征 -多脏器功能障碍综合征 -急性肾功能衰竭 -急性呼吸功能衰竭 -急性出血坏死性胰腺炎 -败血症
这些疾病可统称为“介质病”
炎症介质的分类
—依对炎症反应发生和发展的影响
促炎介质
抗炎介质
TNF
IL-6
IL-1、IL-1 IL-10
IL-8
LIF
IL-12
IL-18
IFN
IL-6
细胞因子拮抗剂
IL-1 P68（sIL-1R II） P65（sTNFR I） P75（sTNFR II）
抗炎作用的激素
（医学讲座培训课件）
水清除和容量平衡
（医学讲座培训课件）
体液容量占体重百分比（％）
血浆 4-5％
组织间液 15-20％
细胞内液 35-40％
再灌注
（医学讲座培训课件）
再灌注
透析脱水
过度
平衡
低血压
缩血管物质
血容量稳定
高血压
短期透析治疗与长期透析治 疗对血容量影响的比较
4
循2
环0
血
0
容 -2
量 -4
Kidney International (2007) 71, 971–976。 J Am Soc Nephrol 17: 1135–1142, 2006 J Am Soc Nephrol 17: 1143–1150, 2006
（医学讲座培训课件）
面对AKI的高发病率和高死亡率
怎么办？
（医学讲座培训课件）
40
CVVH dHD
dHD
0 6 12 18 24 30 36 42 48
观察时间
（医学讲座培训课件）
影响再灌注的因素
• 血浆渗透压下降 血钠下降 透析液钠偏低 透析>滤过 血浆白蛋白下降
• 心功能不全 • 血管反应性
（医学讲座培训课透件析）钠液浓度
清除 2 Kg 液体
（医学讲座培训课件）
与钠浓度相关的血容量改变
160
140
120
100
80
60
2
3
4
时间(小时)
40
1
2
3
4
时间(小时)
Bergstrome;Proc Eur Dial Transplant Assoc.1978.
透析和超滤对热量的影响
Vd Sande;J Am Soc Nephrol 2000
20
0.4
能量转移率(W)
深部体温(°C)
10
0
ARF死亡率下降了吗？ －－系统综述
• 1956－2003年，80篇 文献，15897例病人
• 绝大多数文献中患者 的死亡率超过30%
• 危重ARF的死亡率50 年来仍然在50%左右
The American Journal of Medicine (2005) 118, 827–832
过去20年里，ARF的绝对发病率升 高，而死亡率保持不变
0 -20 -40 -60 -80 -100 -120 -140 -160
UF+HD
37.5 UF+HD 35.5
HDF 1L/h HDF 2.5L/h
透析和超滤对血管阻力的影响
Vd Sande;J Am Soc Nephrol 2000
80
30
60
20
40
10
20
0
0
-20
-10
前臂血管阻力 静脉张力
[Na] 血容量 血清Na IDWG UFR Na平衡 (mmol/L) 下降 前/后(mmol/L) (Kg) ml/min (mmol/L) [Na] 稳定 140 13% 138/138 2.5 10.7 -389 [Na] 高－低 159→133 9.5％ 138/138 2.5 10.7 -363
糖皮质激素 促黑色素等
炎症介质的分子量及滤过筛选系数
炎症介质
分子量
氨基酸代谢产物
0.6KD
缓激肽
1.1KD
内皮素
2.5KD
C3a/C5a
11KD
D因子
24KD
MDS(心肌抑制因子)
0.6KD-30KD
LPS（脂多糖）
67KD
LPS碎片
﹤1KD-20KD
TNFα
17KD(54KD)
sTNFαR
30KD-50KD
2000 法国
28 14116 －
2002 澳大利亚 30 17126 －
2005 德国、英国 22 41972 －
4.0
70.7%
4.9
62.8%
4.3
61.8%
2005 23个国家、 52 29269 － 地区
4.3
62.1%
2006 美国 2006 美国
7
5383
67% 28% 46.5%
1
住院病人 18% 3.7% 41.1％
（医学讲座培训课件）
急性肾损伤的血液净化治疗
主讲人：XXX
（医学讲座培训课件）
AKI形势严峻
• 发病率高
综合性医院住院病人 2%-5% ICU 10%-30%
• 死亡率高 • 发生率不断上升
（医学讲座培训课件）
AKI发病率高，死亡率高，形势严峻
发表 地区 时间
研究 ICU
中心 病人数 数
AKI RRT 院内 发病率 发病率 死亡率
CAVH
CVVHD 每日HD
PD
尿素
15
35
25
12
肌酐
15
30
25
8
磷
10
12
10
6
VitB12
5
6
6
5
• 按一天的平均清除率，ml/min
（医学讲座培训课件）
CRRT的优点
缓慢——连续
缓慢脱水
血流动力学稳定
缓慢清除溶质
失衡综合症少见
连续脱水 连续清除溶质
脱水总量大、平衡维持好 氮质清除量大、平衡 维持好
（医学讲座培训缓课慢件连）续超滤
A 动脉； V 静脉； P 泵； Uf 超滤； UFC 泵控制的超滤 Qb 血流量； Qf 超滤率
（医学讲座连培续训课动件静）脉血液滤过
（医学讲座培训课件）
连续血液透析和连续高流量透析
（医学讲座培训课件）
CAVHDF和CVVHDF
（医学讲座培训课件） 四种血液净化方式的时间平均清除率*
。 。。CVV。。H。。。。
。 。
。。
。
。 。
透析间期
。。
。。 。 。。
。 。 。
。 。
14
0 6 12 18 24 30 36 42 48
观察时间（hr）
全身炎症反应综合征
Systemic Inflammatory Response Syndrome，SIRS
感染
非感染
严重创伤 休克
炎症 细胞
瀑布反应
器官
心 血管
作用
收缩力降低、心律失常 全身血管舒张（儿茶酚氨作用降低）
肺 脑 肝 肌肉骨骼
呼吸急促、膈肌收缩功能下降 脑水肿（离子交换改变） 代谢和乳酸清除下降 蛋白分解、骨质消耗
CVVH和dHD治疗时碳酸氢盐水平
HCO3(mEq/.L)
32
30
HD段
HD段
28
。
26 24
22 20 18
16
HD
5
0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 1.2 1.4 1.6 1.8 2
每小时清除前体重百分数 Quellhorst;Contrib Nephrol 1990.
血管反应损害
血透
单超
BP(mmHg) BP(mmHg)
200
180 160
140
120 100
80 60
40 1
舒张压 收缩压
200
180
1
2
3
4
5
6
UFV,L
Rosales;Am J Kidney Dis,2000.
HD患者低血压发生率
100
低血压发生率（%）
80
60
40
20
0
0.00
0.10
0.20
0.30
0.40
0.50
0.60
超滤速度（ml/min/Kg）
（医学讲座培训课件）
脑水肿和CA(V)VH
• 液体等渗清除,促进再灌注过程 • 脑细胞的“渗透适应”。对星形细胞水
AKI预后相关因素复杂
疾病本身 病因 并发症 年龄 基础合并疾病 …
治疗 肾脏替代 模式 扩散－对流 时机 剂量 … 其它治疗
（医学讲座培训课件）
血液净化治疗是AKI 有效而重要的手段
• 合适的治疗模式 • 合适的时机 • 最佳的剂量
很难回答的问题 ！
（医学讲座培训课件）
AKI的血液净化治疗
• 模式 • 剂量 • 时机
成分作用缓慢，很少改变血/脑屏障的梯 度 • 能清除神经肽和激素
应用CSA、CT扫描和颅内压测定易于监测
（医学讲座培训课件）
酸中毒对不同器官的作用
• 血流再灌注产生的氧自由基损伤组织 • 缺氧诱导的乳酸影响组织功能 • 酸中毒抑制细胞功能 • 酸中毒使细胞内ATP和代谢降低
酸中毒对不同器官的作用
-6
-8
-10
180
360
时 间（min)
短时(3h)透析 长时(6h)透析
420
480
+3
+2
体重变化
+1 0
（Kg）
-1 -2
-3
-4
+20 +10
血容量变化 0 （%） -10
-20 -30
CVVH dHD
CVVH dHD
dHD dHD
110
100
平均动脉压
90 80
（mmHg）
70 60
50
0
-10
-0.4
-20
-0.8
-30
-40 UF+HD UF+HD UF+HD UF
37.5 35.5 设置ET
-1.2
UF+HD UF+HD UF+HD UF 37.5 35.5 设置ET
能量转移率
Vd Sande;J Am Soc Nephrol 2000
能量转移率(KJ/h)的变化
40 20
（可溶性肿瘤坏死因子受体）
10例病人，20次治疗，UFR恒定，透析4小时，血流量300ml/min
Movilli.Am J Kidney Dis.1997；30:58.
透析与滤过的区别
• 透析大量清除小分子溶质，使血浆 渗透压下降
• 能量转换
50 血管反应：血透和血滤
45
40
血透
35
血滤
低血压发生率％
30
25
20
15
10
每周治疗时间（小时）
（医学讲座培训课件）
血液净化治疗后反跳量 举例
HD
K=200ml/min 尿素(C)o=120mg/dl 尿素(C)t=30mg/dl Tx时间＝240min Kt/V＝1.5 总清除率＝48L 尿素清除＝18g 反跳值＝22％
CVVH
K=20ml/min 尿素(C)o=70mg/dl 尿素(C)t=65mg/dl Tx时间＝1440min Kt/V＝1.5 总清除率＝48L 尿素清除＝33.6g 反跳值＝0
（医学讲不座同培治训疗课时件间）尿素Kt/V和清除量
BUN（mg/dl)
每天透析(Kt/V 5.4)清除112.2g
110
100
90 80
70
60
50
40
30
HD 4h3
20 10
(Kt/V 3.9)清除57.4g
CVVH
(Kt/V 6.0) 清除176.4g
0
0 12 24 32 48 60 72 84 96 108 120 132 144 156 168
（血医液学净讲化座治培疗训模课件式）
IRRT
“经典”的IHD
“SLOW” “改良”HD
“经典” CRRT
High Volume CVVH CVVHDF CVVH CVVHD CAVH
（医学讲座培训课件）
连续性肾脏替代治疗（CRRT）
Continuous Renal Replacement Therapy
20126
Am J Respir Crit Care Med 2000; 161:872–879. Crit Care Med 2002; 30:2051–2058 . Critical Care 2006, 10:R73 Intensive Care Med 2005; 31:250–256. JAMA 2005; 294:813–818. Crit Care Med 2006; 34:1913–1917