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******学院分散性实习（设计）申请表
院部
姓名
班级
性别
学号
联系方式
申请事由（实习或设计）
实习（设计）单位名称
工作地点
省（市） 市 县
单位联系人
联系电话
指导教师意见
系部意见
所在学院意见院源自负责人签字（公章）年 月 日
注：本表一式两份学生和指导教师各一份。
