三种手术治疗中等量基底节区脑出血的临床疗效对比研究

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本研究结果显示，给予重度痤疮患者以消痤颗粒 8w后，患者皮损情况明显改善，临床总有效率达 83.33%;而炎性因子IL-2、IL-4与IFN-7等血清表 达与治疗前均存在异常，治疗后IL-2与IFN-*y表达 升高，IL-4则表达降低，且与对照组比较，差异显著 (尸<0.05),这与林武全的研究结果相似。

结果表明 消痤颗粒不但能改善重度痤疮皮损情况，同时还可 以调整机体免疫功能，使其趋向于平衡。

同时，笔者 大胆假设，当患者机体针对痤疮丙酸杆菌及其代谢 产物等的免疫应答过度，产生大量的超敏型IgG,并 浸透人皮损后，激活相应因子,产生炎性趋化分子，造成炎症因子过度聚集。

当我们予以消痤颗粒后，通 过中药复方发挥其抗炎、抗病原微生物，调整免疫功 能等作用，使其过度聚集的失衡的炎性细胞因子重 新调整，以达到相对平衡,从而达到治疗疾病的目的。

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收稿日期:2019-10-20
三种手术治疗中等量基底节区脑出血的临床疗效 对比研究
A Comparative Study of Three Kinds of Operation in the Treatment of Cerebral Hemorrhage in the Basal Ganglia
杨新平，赵天星，胡天洪，刘谊*(平昌县人民医院神经外科，四川平昌636400)
摘要：目的探讨常规骨瓣开颅血肿清除术、小骨瓣开颅血肿清除术及微创锥颅血肿引流术对中等量基底节区脑出
血患者颅内压、并发症及预后的影响。

方法选取中等量基底节区脑出血患者180例，随机分为A组、B组、C 组各60
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例,分别采用常规骨瓣开颅血肿清除术、小骨瓣开颅血肿清除术及微创锥颅血肿引流术治疗;比较三组患者手术前后 颅内压水平、术后并发症发生率、随访预后优良率及死亡率。

结果C组患者术后ld、3d颅内压水平显著高于A、B组 (P<0.05);B组患者术后5d、7d颅内压水平显著高于A、C组(P<0.05);C组再出血发生率均显著高于A、B组(P< 0.05);A组肺部感染和腹胀发生率均显著低于B、C组(P<0.05);A组预后优良率均显著高于B、C组(P<0.05);C组死 亡率均显著高于A、B组(P<0.05)。

结论相较于小骨瓣开颅血肿清除术和微创锥颅血肿引流术，常规骨瓣开颅血肿 清除术用于中等量基底节区脑出血治疗在控制颅内压、预防并发症发生及降低死亡率方面具有优势;在临床实际治
疗过程中应根据不同适应证实施个体化治疗方案。

关键词:常规骨瓣开颅血肿清除术;小骨瓣开颅血肿清除术;微创锥颅血肿引流术;基底节区脑出血
中图分类号:R743.34 文献标识码:A文章编号=1011-8174(2020)02-0172-03
中等量脑出血指血肿量为30〜60ml,目前基层 医院对于未合并脑疝中等量基底节区脑出血外科治 疗主要采用常规骨瓣开颅术、小骨瓣开颅术及影像学 定位下锥颅引流术等吒但对于何种方案应用更有 助于增加患者临床受益仍无明确定论。

本文旨在探 讨常规骨瓣开颅血肿清除术、小骨瓣开颅血肿清除 术及微创锥颅血肿引流术对中等量基底节区脑出血 患者颅内压、并发症及预后的影响，为临床治疗方案 选择提供更多循证依据。

报道如下。

1资料与方法
1.1一般资料选取我院2016年3月~2017年7 月收治的中等量基底节区脑出血患者180例，以随 机数字表法分为A组、B组及C组各60例。

A组中 男38例、女22例;平均年龄59.89±5.31岁；平均血 肿量4
2.94±5.12ml;平均术前GCS评分6.69±1.25分; 根据危险因素划分:酗酒19例、吸烟35例；既往脑 梗死病史14例、冠心病26例、2型糖尿病18例、慢 性阻塞性肺疾病23例、慢性肾功能不全10例。

B组 中男41例、女19例;平均年龄60.13±5.35岁；平均 血肿量4
3.15±5.17ml;平均术前GCS评分6.74±1.29 分，根据危险因素划分:酗酒17例、吸烟33例;既往 脑梗死病史丨6例、冠心病28例、2型糖尿病15例、慢性阻塞性肺疾病24例、慢性肾功能不全13例。

C 组中男37例、女23例;平均年龄60.75±5.28岁；平 均血肿量42.99±5.15ml,平均术前GCS评分为6.61± 1.22分;根据危险因素划分:酗酒15例、吸烟34例；既往脑梗死病史16例、冠心病23例、2型糖尿病20 例、慢性阻塞性肺疾病24例、慢性肾功能不全12例。

三组性别、年龄、血肿量、术前GCS评分及合并危险 因素比较差异无显著性(ft>0.05)。

1.2纳入与排除标准纳人标准：（1)符合《中国脑 出血诊治指南(2014)》诊断标准p];(2)既往高血压病 史;（3)首次发病;(4)术前GCS评分<12分;（5)经颅 脑CT确认病灶位置；（6)方案经医院伦理委员会批 准(BZPC201603);(7)患者或家属签署知情同意书。

排除标准:（1)合并脑疝;(2)单纯脑室出血;（3)蛛网通讯作者膜下腔出血；（4)颅内动脉瘤或肿瘤；（5)动静脉畸 形;(6)颅脑外伤;(7)肝肾功能障碍;（8)内分泌系统 疾病;(9)凝血功能障碍;（10)临床资料不全。

1.3方法A组采用常规骨瓣开颅血肿清除术，即CT辅助下确定血肿位置后选择合适骨瓣完成开颅，骨窗面积80~100cm2;自近血肿脑叶非功能区开始经 颞中回或外侧裂人路，显微镜下行血肿清除，并根据 病变情况去除骨瓣;B组采用小骨瓣开颅血肿清除 术治疗，选择翼点人路，作长5~6cm切口；首先颅骨 钻孔铣除骨瓣，建立9~ 10cm2骨窗;显微镜下作硬膜 “X”型切口，于侧裂释放血性脑脊液;再于额侧或颞 侧将侧裂分开2~3cm，自岛叶进入病变位置后止血并 完成骨瓣复位;C组行微创锥颅穿刺血肿引流术治 疗，即CT定位局部麻醉下完成血肿部位钻孔,置人引 流管，术后第2d起注人尿激酶，药物注人后夹闭引 流管l~2h后开放，每12h注人1次；血肿清除量> 85%后拔除引流管。

1.4临床观察指标(1)采用珠海益瑞科技有限 责任公司ELECTRON-B1000型颅内压无创监测仪 行颅内压水平监测，观察时间点为术前和术后ld、3d、5d及74(2>记录各组再出血、肺部感染、消化道 溃疡及腹胀发生例数,计算百分比；（3)根据ADL评 分行预后分析，包括I~V级，其中以M I I级判定为 预后良好'同时记录死亡例数,计算百分比。

1.4统计学处理数据采用SPSS 2
2.0统计学软件 进行处理，计量资料以表示，行t检验，计数资料 以n(%)表示，行X2检验,户<〇.〇5为差异具有统计学 意义。

2 结果
2.1三组手术前后颅内压水平比较C组术后ld、3d颅内压水平显著高于A、B组(/M).05);B组术后5d、7d颅内压水平显著高于A、C组(P<0.05)。

见表1。

2.2三组术后并发症发生率比较C组再出血发生 率均显著高于A、B组(P<0.05);A组肺部感染和腹胀 发生率均显著低于B、C组(P<0.05);三组消化道溃 疡发生率比较差异无显著性(b O.05)。

见表2。

2.3三组随访预后优良率和死亡率比较A 组预后
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表1三组手术前后颅内压水平比较(i±5，mmHg)
n术前术后Id术后3d术后5d术后7d A组6034.40±5.348.46±1.29A10.87±1.75A12.40±2.08A*12.98±2.24A* B组6033.91±5.398.82±1.33A10.92±1.78A14.50±2.44A#15.70±3.28A# C组6034.17±5.4614.47±2.31A#*15.99±2.81A#*12.63±2.11A*12.46±2.19A*注:与术前比较,A:P<0.05;与A组比较，#: P<0.05;与B组比较，※：P<0.05
表2三组术后并发症发生率比较[n(%)]
n再出血肺部感染消化道溃疡腹胀
A组607(11.67)30(50.00)*3(5.00)19(31.67)*
B组6010(16.67)44(73.33)#4(6.67)27(45.00)*
C组6020(33.33)#*40( 66.67 )#3(5.00)26(43.33)*注:与A组比较,# '<0.05;与B组比较，※:P<0.05
优良率均显著高于B、C组(P<0.05);C组死亡率均 显著高于A、B组(P<0.05)。

见表3。

表3三组随访预后优良率和死亡率比较[n(%>]
n M i l级IV级V级死亡
A组6037(61.67)*13(21.67)6(10.00)4(6.67)
B组6028(46.67)*17(28.33)10(16.67)5(8.33)
C组6024(40.00)#16(26.67)6(10.00)14(23.33 广注:与A组比较,#:P<0.05;与B组比较，※:P<0.05
3讨论
小骨瓣开颅血肿清除术用于高血压脑出血治疗 具有进人血肿时间短、医源性损伤小及出血少等优 点；同时其在操作过程中对于脑组织牵拉更轻，可经 自然间隙进人血肿部位;而在显微镜下操作后血肿 清除视野清晰，止血更为准确，无需修补颅骨，有助 于避免术后再出血和脑水肿发生;但手术需在全麻 下完成，视野范围受限,颅内减压仅能通过清除血肿 完成，造成颅内压过高见效缓慢，而合并周围严重水 肿者则无法达到满意减压效果；如进行去骨瓣减压 则应继续扩大骨窗，加重医源性创伤程度[3]。

常规骨 瓣开颅血肿清除术同样可在显微镜下完成血肿清 除，包括深部和脑室内血肿；同时术中操作空间大，能快速降低颅内压，且止血更为彻底;但需注意到此 术式应用后医源性创伤明显增加，行去骨瓣减压者 还需行颅骨修补^。

而微创锥颅血肿引流术仅在局 麻下即可完成，具有医源性创伤小、治疗费用低及治 疗耐受度佳等优势，尤其适用于高龄、呼吸循环系统 功能减退及无法耐受全麻人群W。

本研究结果中，C组术后ld、3d颅内压水平显 著高于A、B组(P<0.05);B组术后5d、7d颅内压水平 显著高于A、C组(P<0.05)，证实常规骨瓣开颅血肿 清除术治疗中等量高血压脑出血在降低颅内压水平 方面具有优势，这一结果进一步提示去除骨瓣有助于 提高颅内压降低效果。

同时C组再出血发生率均显 著高于A、B组(P<0.05);A组肺部感染和腹胀发生率均显著低于B、C组(P<0.05)，提示中等量高血压 脑出血行常规骨瓣开颅血肿清除术治疗可有效降低 再出血率，避免术后肺部感染和腹胀发生;其中微创 锥颅血肿引流术后再出血发生率增加可能与血肿清 除不彻底和缓慢有关;而骨瓣开颅血肿清除术后肺 部感染和腹胀发生率较微创血肿引流术后更低，与 部分学者报道结论不符^笔者分析原因后认为，本 研究选取人群年龄更小，对于手术耐受能力更强，故 手术尽管可加重医源性创伤，但获益于血肿彻底清 除和颅内压有效降低，故术后康复所需时间明显缩短，这对于降低肺部感染和腹胀发生风险具有重要意 义。

已有研究证实锥颅血肿引流属于盲目性穿刺，无法直视下完成操作，故操作过程中难以有效止 血和彻底清除血肿，术后需注人尿激酶溶解血肿，部 分甚至发生穿刺方向和深度偏差较大，给临床治疗 和术后康复带来严重影响。

此外A组预后优良率均 显著高于B、C组(P<0.05);C组死亡率均显著髙于 A、B组(P<0.05)，则表明常规骨瓣开颅血肿清除术 应用有助于改善远期预后和降低死亡率，这可能与去 骨瓣减压效果更佳和术后并发症减少有关。

综上所述，相较于小骨瓣开颅血肿清除术和微创 锥颅血肿引流术，常规骨瓣开颅血肿清除术用于中等 量基底节区脑出血治疗在控制颅内压、预防并发症 发生及降低死亡率方面具有优势;在临床实际治疗 过程中应根据不同适应症实施个体化治疗方案。

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收稿日期:2019-10-23。