压力性损伤的护理

量
中量：24h伤口渗出液5~10ml
大量： 24h伤口渗出液大于10ml
危机评估工具：Braden量表
有6个被认为压疮发生的主要因素组成：即病人的感觉、行动能力、 活动情况和影响皮肤耐受力的3个因素（皮肤潮湿、营养状况、摩 擦、剪切力）6个方面进行评估。
感觉
潮湿
活动情况 营养
摩擦/剪切 行动能力 力
1完全丧失 2严重丧失 3轻度丧失 4未受损害
1持久潮湿
2十分潮湿 3偶尔潮湿 4很少潮湿
1卧床不起 2局限于椅 3扶住行走 4活动自如
1严重不良 2不良 3中等 4良好
1有 2有潜在危 险
3无
1完全不能 2严重限制 3轻度受限 4不受限制
评分标准： 最高23分 15—18分为低危、13—14分为中危、10—12分为高危、<9分为极高危
压力性损伤发生的常见原因
• 微环境：是指位于床表面与皮肤之间空隙 的皮肤温湿度（直到最近才有充分认识， 使压疮风险升高），温度升高使代谢需求 量增加而湿度的加大使耐受程度减弱。
• 活动与营养:卧床不动是最重要的风险因素 ，卧床患者是压力性损伤发生的高危人群 ，营养缺乏会增加压力性损伤的风险（组 织灌注不足）
压疮的预防—皮肤护理
• 使用皮肤保护剂：对失禁患者及时清洁皮 肤及使用皮肤保护剂预防患者皮肤浸渍， 可减少皮肤潮湿感，皮肤发红，预防压疮 的发生
• 保护特殊部位：除保护骨隆突受压部位外 ，还应关注以下部位的皮肤护理：吸氧导 管、鼻导管、桡动脉导管、气管插管及其 固定支架、血氧饱和度、无创面罩、夹板 等部位的皮肤。
• 1、神经系统疾病病人：自主活动受限、长 期卧床、身体局部组织长时间受压
• 2、老年人 • 3、肥胖者、加大了承受部位的压力 • 4、身体衰弱、营养不佳者，受压缺乏保护 • 5、水肿病人：降低了皮肤抵抗力 • 6、疼痛病人：处于强迫体位，活动减少
压疮的预防—关注高风险人群
• 7、石膏固定病人：翻身减少 • 8、大小便 失禁病人：皮肤经常受污物、潮
• 尽量选择30度侧卧位 • 充分抬高足跟
压疮的预防—体位安置与变换
• 坐轮椅时，指导患者采取正确的自我减压 方法，应每15-30分钟减压15-30秒，每小 时减压60秒。
• 危重患者在体位安置与变换过程中要密切 观察病情
• 应对需要进行手术的压疮高危人群予以重 点关注。（手术时间大于6小时的患者）
湿的刺激 • 9、发热病人：排汗过多，皮肤温湿度(微环
境）改变 • 10、使用镇静剂的病人：自身活动减少（
移动受限和营养缺乏病人具有高度风险 ）
压疮的预防—体位安置与变换
• 正确翻身和移动病人：1、抬高病人再移动 • 2、不要将病人在床单上拖拉，3、使用架
或翻身单抬空病人。 • 减少摩擦力和剪切力：1、抬空足跟 • 2、润滑剂的使用 • 3、保护性敷料的使用
营养支持
• 几乎所有营养不良患者的压力性损伤都难治愈且 压力性损伤患者大都营养不良
• 营养支持：1、增加蛋白摄入量，渗出物中含大量 蛋白，要防止发生负氮平很衡
• 2、给予高热量、高维生素、高含钙、锌等的饮食 ，鼓励病人金多进食
• 3、必要时鼻饲或经静脉补充营养 • 护士在营养方面发挥作用:估算患者热量需求 • 正确的鼻饲管喂养 • 正确护理
压力性损伤的分期：
深部组织损伤的特征
局部皮肤完整，呈紫红色或黑紫色，或导致充血的水疱 伴有疼痛、局部硬结、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰 凉等表现 这样的伤口恶化很性，即使接受最好的治疗，也可能会快 速发展，致多层皮下组织暴露
压力性损伤的分期：
不可分期压力性损伤的特征
全皮层缺损，溃疡底部被腐肉（黄色、棕褐色、灰色或褐 色）和/或（棕褐色、褐色或黑色）覆盖，或者伤口床有 焦痂附着（碳色、褐色或者黑色） 只有彻底去除足够的腐肉或者伤口基底的真正深度暴露之 后后才能确定分期，否则无法分期
压力性损伤：2016年美国国家压疮咨询小组：是发生皮肤和/或潜在皮下软组
织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处或与医疗或者医疗设备有关的损伤。这 种局部组织受损可表现为表皮完整或开放性溃疡，可伴有疼痛。是由于剧烈或 持续存在的压力或者压力联合剪切力所致，局部软组织对压力、剪切力的耐受 可能受微环境、营养、软组织灌注、活动能力、合并发症和软组织情况的影响
• 2、控制感染：先行伤口分泌物或组织的细 菌培养和药敏试验。感染性伤口可选择合 适的消毒液清洗伤口，再用生理盐水清洁 ，伤口可使用银离子抗菌敷料
• 3、必要时转外科处理
无法分期压力性损伤的处理建议
• 1、当伤口无法界定属于哪一期时，应记录 无法界定，而不猜测记录属于几期
• 2、当伤口覆盖焦痂或坏死组织无法进行界 定时，应当清除伤口内焦痂和坏死组织， 再确定分期
1期压力性损伤的处理建议
• 整体减压 • 局部保护 • 压疮计分并上报 • 预防其他部位压力性损伤 • 动态观察 • 根据结果调整措施
2期压力性损伤的处理建议
• 1、水泡：直径小于2厘米，可以计其自行吸收， 局部粘贴透明膜保护皮肤
• 直径大于2厘米的水泡，局部消毒后，在水泡的最 下段用5ML小针头穿刺并吸出液体，表面覆盖透明 膜 ，观察渗液情况，薄膜3-7天更换一次
• 关注医疗器械相关性损伤。使用水胶敷料、泡沫敷料及透 明膜敷料均可达到保护皮肤的作用。
• 对于压力性损伤的高危人群，可考虑在高发部位使用多层 软硅胶类泡沫敷料，以强化对压疮的预防
• 皮肤保护可以降低压疮发生率，在受压部位使用薄膜敷料 、水胶敷料、泡沫敷料均可以减少患者皮肤承受的剪切力 ，从Байду номын сангаас预防压疮的发生
压力性损伤发生的常见原因
• 最常见原因：压力
•
剪切力
•
微环境
•
活动与营养
• 最危险因素:卧床不动，循环灌注不足、此
前皮肤曾经受外伤、深部组织损伤，此前
溃疡已愈合，且有结痂。
压力性损伤发生的常见原因
• 压力：垂直作用力过大超过流向组织的毛细血管血流承受 能力，出现缺血、缺氧状态、组织死亡。(正常毛细血管 内压为12-30mmhg，当局部压力在于16mmhg，即可阻断对 组织的灌注。当局部压力大于30-35mmhg持续2-4小时，即 可引起压力性损伤。 剪切力：向组织施加切向力时组织中毛细血管受到拉升扭 曲，组织缺氧，剪切力作用于深层引起组织的相对位移， 能切断较大区域的小血液供应，导致组织缺氧、张力下降 ，因此它比垂直方向的压力更具危害。 剪切力产生的条件:1、搬运病人时，拖拉的动作;2、床 铺不平整，有渣屑;3、皮肤表面多汗、潮湿;4、平凡过度 清洁皮肤或过度使用爽身粉
• 3、伤口处理同3、4期压力性损伤的处理
伤口的测量：
伤口的测量：应当使用工具，而不能目测。以人的纵轴为坐标。 一般性描述：记录为：长×宽×深（单位：cm）
头
长 宽
脚
宽 长
伤口渗出液的描述：
血性 性
浆液性 状
脓性
黑色
红色
颜
淡红色
色
淡黄色
黄色
黄绿色
绿色
腥臭 气
恶臭 味
腐臭
少量：24h伤口渗出液小于5ml
• 2、浅层溃疡：由于2期压力性损伤创面通常是无 腐肉的红色或者粉红色基底的开放性浅层的开放 性浅层溃疡，可根据渗液情况使用合适的敷料
• 渗液较少时，可用薄膜水胶体敷料，3-7天更换一 次，渗液中等或较多，可用厚的水胶体敷料或泡 沫敷料，3-7天更换一次。
3期4期压力性损伤的处理建议
• 1、清除坏死组织：3、4期压力性损伤创面 通常覆盖较多坏死组织，因此，首先要进 行伤口创面清创处理。
4未受损害：对其讲话有反应。机体没有对疼痛或不适的感觉缺失。
潮湿：皮肤处于潮湿状态的程度
1持久潮湿：由于出汗、小便等原因一直处于潮湿状态，每当移动 病人或给病人翻身就发现病人的皮肤是湿的。
2十分潮湿：皮肤经常，但不是总处于潮湿状态，床单每班至少更 换1次。
3偶尔潮湿：每天大概额外的换1次床单。
4很少潮湿：通常皮肤是干燥的，只有按照常规更换床单即可。
具体评估知识讲解
感觉：机体对压力引起的不适应感的反应能力。
1完全丧失：对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、紧握、是退宿）或 绝大部分机体对疼痛的感觉受限。
2严重丧失：只对疼痛刺激有反应，只能通过呻吟或烦躁的方式表 达不适感，或者机体一半以上的部位对疼痛或不适感觉障碍。
3轻度丧失：对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言表达不 适感或需要翻身。或者机体的一到两侧肢体的部位对疼痛或不适感 觉障碍。
附加的压力性损伤的定义
• 医疗器械相关性压力性损伤：是指由于使 用用于诊断或治疗的医疗器械面导致的压 力性损伤，扣伤部位形状通常与医疗器械 形状一致，这一类损伤可能根据上述分期 系统进行分期。如引流管、气管插管、面 罩、石膏等
• 粘膜压力性损:由于使用医疗器械导致相应 部位粘膜出现的的压力性损伤。由于这些 损伤组织的解剖特点，这一类损伤无法分 期
并将医疗设备相关压力性损伤和粘膜压力性损伤纳入“压力性损伤的范畴
修订了压力性损伤分期系统
• 先前的分期系统中，I期压疮和可疑深部组 组织损伤描述为局部组织损伤，但表皮完 整，而其余分期中却描述为开放性溃疡。 若将所有分期都纳入“压力性溃疡”范畴，会 导致观念混乱
• 除了压疮术语发生变化，新的分期系统中 ，采用阿拉伯数字（stage1、2、）代替 stageI、II）并将“可疑深部组织损伤”中 的可疑一词去除
压力性损伤的分期：
3期压力性损伤的特征
全层皮肤组织缺失 可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露 但有腐肉存在 但有腐肉存在，但组织缺失的深度不明确，可能包含有潜 行和隧道
压力性损伤的分期：
4期压力性损伤的特征
全层组织缺失 伴有骨、肌腱或肌肉外露 伤口床的某些部位有腐肉或焦痂 常常有潜行或隧道
压疮的预防—皮肤护理
• 使用赛肤润 • 1、成膜效果，产生脂质保护膜 • 2、防止尿液、汗液等对皮肤的浸渍 • 3、通过扩张局部皮肤微血管的作用显著改善受压
部位皮肤的微循环
• 使用方法: • 1、在有风险的部位皮肤区域喷涂1-2滴，用手指轻轻环形
涂抹1分钟，使之吸收 • 2、每天涂抹3-4次 • 3、卧床患者每次翻身时使用 • 4、禁止拿捏按摩
压力性损伤的护理
什么是压力性 损伤（压疮）
答案
压力性损伤的定义
1950年有学者提出关于褥疮（Decubitus Bedsore）的概念：身体局部组织长期 受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常的机能，组织坏死而 引起的皮肤溃疡。 压力性溃疡（pressure ulcer) 2007年美国国家压疮专家组（NPUAP）：皮肤或皮下组织由于压力、剪切力、摩 擦力或浸渍而导致的皮肤、肌肉和皮下组织的局限性、缺血坏死性损伤，常发 生在骨隆突处。它不仅发生在卧床的病人，也可发生在坐位或使用整形外科装 置的病人。有很多相关因素或影响因素与压疮有关。
• 摩擦力不再被视作压力性损伤的主要原因
压力性损伤的预防
• 护理目标：患者无压力性损伤发生，患者 和家属获得预防压力性损伤的知识和措施
• 预防措施 ：1、评估：评估易患人群、易患 部位、危险因素
• 2、正确安置与变换体位 • 3、选择合适的支撑面 • 4、皮肤护理 • 5、营养支持
压疮的预防—关注高风险人群
压疮的预防—支撑面
• 支撑面可以有效降低压疮发生率 • 在椅子或轮椅上使用减压垫 • 局部减压垫必须放在床垫之上，不能直接
放于没有床垫的床架上 • 使用荞麦皮床垫或者气垫床可有效的预防
压疮的发生 • 使用高级的泡沫床垫比普通床垫好 • （避免使用环状或者圈形装置）
压疮的预防—皮肤护理
• 皮肤保护：在受压部位使用薄膜敷料、水胶敷料、泡沫敷 料
压力性损伤的分期
1期压力性损伤的特征 病理损害仅累及皮肤的最表层——表皮层 临床表现为不能消退的皮肤红斑，但皮肤仍保持 完整
压力性损伤的分期
表皮部分缺失
2期力性损伤的特征
表现为一个浅的开放性溃疡伴有粉红色的伤口床（创面）
无腐肉
也可能表同现为一个完整的或破裂的血清性水疱
此阶段不能描述为皮肤撕裂伤、胶带损伤、会阴皮炎、浸渍或者表皮 剥脱
压疮的预防—体位安置与变换
• 控制床头高度：限制床头抬高的时间有助 于降低剪切力和摩擦力
• 保持尽可能低的抬高角度 • 除非治疗需要，床头抬高角度应避免大于
30度 • 坐位，卧位要求：坐位时每小时更换体位
，每15分钟抬高身体 • 卧位每2小时更换体位
压疮的预防—体位安置与变换
• 侧卧要求：避免直接压迫骨粗隆处