私自服药免责协议

协议编号：_______
甲方（服药人）： [姓名]
乙方（协议签订方）： [姓名或单位名称]
鉴于：
1. 甲方因个人健康原因，未经专业医疗机构诊断和治疗，自行购买并服用药物。

2. 乙方了解甲方的上述行为，并同意在甲方自愿签订本协议的前提下，对甲方因私自服药可能产生的后果承担一定责任。

3. 为了明确双方的权利义务，避免日后产生纠纷，特订立本协议。

第一条协议内容
1. 甲方承诺，在未经专业医疗机构诊断和治疗的情况下，自行购买并服用药物的行为系个人自愿，乙方对此不承担任何责任。

2. 乙方同意，在甲方服用药物期间，如因药物副作用或其他原因导致身体不适或损害，乙方不承担任何法律责任。

3. 本协议中所述的“私自服药”是指甲方未经过专业医疗机构的诊断，自行购买并服用的药物，包括但不限于处方药、非处方药、中草药等。

4. 甲方同意，在服用药物期间，如出现任何身体不适或异常症状，应及时就医，并告知医生本协议的存在。

第二条不可抗力
1. 如因不可抗力（如自然灾害、政府行为、社会异常事件等）导致甲方无法履行本协议约定的权利和义务，乙方不承担任何责任。

2. 不可抗力事件发生后，双方应及时沟通，协商解决后续事宜。

第三条保密条款
1. 双方对本协议的内容负有保密义务，未经对方同意，不得向任何第三方泄露。

2. 本保密条款在本协议终止后仍有效。

第四条协议的生效、变更和终止
1. 本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。

2. 如双方协商一致，可对本协议进行变更，变更后的协议与本协议具有同等法律
效力。

3. 本协议有效期为____年，自协议生效之日起计算。

协议期满后，如双方无异议，本协议自动续期____年。

第五条争议解决
1. 双方在履行本协议过程中发生争议，应友好协商解决。

2. 如协商不成，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

第六条其他
1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

2. 本协议未尽事宜，可由双方另行协商解决。

甲方（签字）： [甲方姓名] 日期： [签订日期]
乙方（签字）： [乙方姓名或单位名称] 日期： [签订日期]
注：
1. 本协议签订前，甲方已充分了解本协议的内容，并自愿签订。

2. 本协议未尽事宜，可参照《中华人民共和国民法典》等相关法律法规执行。

3. 本协议由甲方所在地法律服务机构审核，具有法律效力。