血液透析和水

血液透析和水
水是生命之源。

对于维持性血液透析患者而言，水的重要性更加突出。

对于每周三次，每次四个小时血液透析的患者，按照每分钟500ml透析液计算，每小时就是30升，每次120升，每周360升水，也就是720斤水要跟患者的血液发生亲密接触。

这个量在不需要血液透析治疗的健康人来说，是不可想象的。

图左：健康人每周大约饮用10-14升水；图右：血液透析患者平均每周要接触360升水。

所以，水的质量是透析室最应引起重视，也最可能导致群体性临床问题的一个环节。

2011年底，华中地区某医院曾经发生过一次透析中心患者群体性贫血发生事件，最终，导致了一名患者死亡。

死亡原因是严重溶血导致的高钾血症。

官方调查结果说是可能与透析液相关。

具体来说，最可能导致溶血性贫血的原因就是反渗水中余氯超标导致的。

余氯为何
会超标呢？最大的可能性就是水处理系统中活性炭罐没有及时更新。

这说明，无论是透析液的问题还是反渗水的问题，归根结底都是要与患者的血液发生亲密接触的。

量小一点还问题不大，但量累计到一定程度，这个问题就会被放大，最终导致患者的临床症状出现。

透析用的水，在历史上经历了几次变革。

在血液透析发展的早期，如我国上个世纪70年代到80年代，甚至部分医院直到90年代中期，血液透析用的水就是简单的“软化水”，并没有经过目前的“反渗”处理。

彼时，血液透析是一件非常痛苦的事情，一是水的质量跟现在没法比，二是透析液配方是醋酸盐配方，恶心呕吐几乎是血液透析患者透析过程中的必修课。

很多患者都是拿着盆子到血透室透析的。

这种透析模式下，患者的生存质量可想而知。

逐渐地，反渗水的概念广泛应用于临床了。

自来水在经过活性炭吸附余氯，树脂罐对钙、镁离子的交换清除（也就是软化）的处理之后，再经过反渗膜的反渗处理之后，水质明显提高。

如果测量反渗水的电导度，也就是其导电的能力，几乎是0。

也就是说，反渗水几乎是完全纯净的水，其中，不要说各种杂质了，就连电解质都几乎没有。

所以，从理论上讲，反渗水甚至是不导电的（当然，您可千万别试哈）。

接下来，请看几张示意图：
树脂罐对水进行软化以及使用饱和氯化钠溶液进行树脂再生过程示意图。

活性炭罐对水进行余氯吸附过程示意图。

活性炭就像磁石一样能吸附水中的氯化物。

水在半透膜两侧渗透和反渗透的模式示意图。

左侧为渗透模式，在这种情况下，纯水会由于浓度差渗透入高浓度溶液一侧；右侧则为所谓的“反渗”模式，在高浓度溶液一侧给予一个外来的压力，纯水就反向渗透入半透膜的另一侧了。

“反渗”水一词由此而来。

在血液透析水处理系统中使用的反渗模式图：在压力下，水通过半透膜后，将大部分离子和细菌都阻隔在外，从而得到了纯水。

在此，脑洞大开一下，为什么那些卖矿泉水、纯净水、蒸馏水的厂家不会炒作一下反渗水这个概念呢？这个概念一出，必将秒杀前面各种水！
如此质量的水，再和市售的“透析浓缩液”，也就是咱们常见的A液、B液，或者干粉，在透析机内配置成为最终的透析液，这样一来，透析质量较前就比单纯的“软化水”有了质的提升。

但是，不知道您注意到没有，虽然反渗水里面是完全纯净的，基本上保证没有任何细菌和内毒素，但是，市售的A液、B液这些透析浓缩液，理论上却并不是完全无菌的。

这在低通量透析的临床实践中，并不是一个很大的临床问题。

因为在透析过程中，透析液和血液分别处在透析器半透膜的两侧，而半透膜的孔径不足以通过那些细菌和内毒素，所以，内毒素入血的风险基本上不存在。

但是，在高通量透析越来越普及的今天，高通量透析器由于其孔径、通透性明显大于低通量透析器，尤其在某些情况下，有可能出现“反超滤”的现象，所以，如果仍然使用原来的透析液标准，就有可能增加内毒素入血的风险。

所以，高通量透析对透析液水质的要求进一步提高。

普普通通的反渗水加透析浓缩液的配方不能满足临床需要了，因此，现在又有了“超纯透析液”的概念。

具体来讲，超纯透析液要求的内毒素含量、细菌数什么的几乎是0！看下图：
如何实现呢？最简单的办法，也是目前最通用的办法就是在透析机上再安装一个所谓的“细菌过滤器”，其实也是一个反透膜。

如果您注意观察一下，很多能进行高通量透析的透析机上是安装有这样的装置的。

可以想见，随着透析技术的日益提升，透析用水的质量肯定会越来越好，而透析患者的生存时间必然会更加延长，生活质量必然会更好。