9、桥台侧墙
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项指标均符合设计及规范要-08 模板安装现场质量检验报告单 2、DZ-20 施工放样测量记录表 3、DZ-21 水准测量记录
1.4 批复内容：(根据实际情况对下面选项进行打勾) 【 √ 】经抽检，各检查项目符合设计及规范要求，同意进行下道工序施工。 【 】经抽检，检查项目不符合设计及规范要求，不同意进行下道工序施工。 【 】其它，附言：
1.5 检验负责人：质检工程师；检测:质检员；记录:技术员；复核：总工 1.6 日期：混凝土 28 天日期，与混凝土检验申请批复令日期一致。
四、侧墙模板安装
1. A-13 表 检验申请批复令 1.1 工程项目：XXX 大桥；工程地点及桩号：XXX 大桥 KXX+XXX（本桥中心
桩号）；具体部位：左幅 0#台侧墙 1.2 申报内容：XXX 大桥 KXX+XXX 左幅 0#台侧墙模板已施工完成，经检验各
二、中间交工证书
1.中间交工内容：工程内容：KXX+XXX XXX 大桥左幅 0#台侧墙砼浇筑。上 述工程已完工，申请中间交工，以便进行下一道工序施工。
备注：(工程数量详见计算附表) 2.监理机构对施工单位中间交工申请的评述意见及其结论：同意中间交工 3.施工单位签字：项目经理签字；（第一个施工单位签字需项目经理签字+ 盖章）
检查时间：模板安装完成，在砼浇筑之前的时间 2.8 日期：与模板安装的检查时间一致 2.9 施工单位检查意见：经自检，各项指标均符合设计及规范要求 2.10 监理单位检查意见：符合设计及规范要求 3. DZ-20 施工放样测量记录表 3.1 测量范围或桩号：KXX+XXX XXX 大桥左幅 0#台侧墙
路工程质量检验评定标准》表 8.6.1-1 对应进行修改、调整。 1.3 实测值或实测偏差值：与 CQL-20 表及其 CQL-20-01 附表对应数据进行
填写，一张表写不完则添加附表填写。特别注意：混凝土检测项目这栏，强度值 应依据试验强度报告获得，结合 JTG F-80/1-2017《公路工程质量检验评定标准》 附录 D 水泥混凝土强度评定 D.0.2 条件公式进行填写。
贵阳经金沙至古蔺（黔川界）高速公路
桥 台 侧 墙 施 工 样 表
贵州贵金高速公路有限公司 2020 年 11 月
填表说明
（本套表格适用于桥台侧墙）
一、通用表头
承包单位：（填写与项目业主签订合同的单位名称） 监理单位：（填写与项目业主签订合同的单位名称） 合同号：GJTJ-**(后两位数根据不同标段号进行填写，如 1 标即-01) 编 号：（例如：TJ01-QL01-A01-001） 备注：(根据单位、分部及分项工程的划分进行编写,如：土建 01 标-TJ01 单位 工程-QL01 分部工程-A01 分项工程-001 工序) 评定表中的表头： 所属建设项目(合同段)：贵阳经金沙至古蔺（黔川界）高速公路 PPP 项目 GJTJ-** 所属单位工程：桥梁工程 所属分部工程名称：基础及下部构造 分项工程名称：侧墙混凝土 工程部位：KXX+XXX XXX 大桥左幅 0#台侧墙（如：K34+157 燕子岩大桥左幅 0# 台侧墙）（此桩号为桥梁中心桩号） 施工单位：（填写与项目业主签订合同的单位名称） 分项工程编号：（例如：TJ01-QL01-A01-001） 备注：(根据单位、分部及分项工程的划分进行编写,如：土建 01 标-TJ01 单位 工程-QL01 分部工程-A01 分项工程-001 工序)
1.4 质量评定：平均值、代表值，根据对应项次所有数据计算其平均值、代 表值依次进行填写；合格率及合格判定：依据 JTG F-80/1-2017《公路工程质量 检 验 评 定 标 准 》 3.2.4 和 3.2.5 相 关 要 求 进 行 填 写 ； 外 观 质 量 ： 依 据 JTG F-80/1-2017《公路工程质量检验评定标准》3.2.6 相关要求及 8.6.1 中第 3 点 要求的规定进行填写（混凝土表面无裂缝、孔洞、露筋、蜂窝、麻面、建筑垃圾、 杂物和临时预埋件，棱线顺直）等；质量保证资料：依据 JTG F-80/1-2017《公 路工程质量检验评定标准》3.2.7 相关要求进行填写（真实、准确、齐全、完整）； 工程质量等级评定依据 JTG F-80/1-2017《公路工程质量检验评定标准》3.3.1 判定要求进行填写（合格或不合格）。
监理机构签字：驻地高监签字+盖章；
监理接收人：监理单位资料接收人员签字 4.申请日期和接收日期：均为该项工程施工的最晚日期(有砼即 28 天日期)， 同混凝土检验申请批复令日期一致。
三、K-1 分项工程质量检验评定表
1. K-1 分项工程质量检验评定表(侧墙砼) 1.1 基本要求：见 JTG F-80/1-2017《公路工程质量检验评定标准》表 8.6.1 1.2 实测项目：其检测项目、规定值或允许偏差值依据 JTG F-80/1-2017《公
1.5 技术负责人签字：（总工签字）；监理人员签收：（监理员签字）；专业监 理工程师签字：（驻地高监签字+盖章）；承包人签字：（项目经理签字+盖章）
1.6 要求到场检验时间：同模板安装现场质量检验报告单中的检查时间一 致。
1.7 日期：本表四个日期与上面要求到场检验时间为同一天。 2. CZ-08 表 模板安装现场质量检验报告单
本表依据 JTGT3650-2020《公路桥涵施工技术规范》表 5.3.6-2，对检查项 目、允许偏差及检测方法等内容进行修改、调整。
2.1 工程名称：KXX+XXX XXX 大桥；工程部位：左幅 0#台侧墙 2.2 模板高程：检测项目归类墩台身，依据检查方法和频率填写测量数据 2.3 模板尺寸：检测项目归类墩台身，依据检查方法和频率填写检测数据的 规定值或偏差值 2.4 轴线偏位：检测项目归类墩台身，依据检查方法和频率填写测量数据 2.5 模板相邻两板表面高低差：依据检查方法和频率填写检测数据的规定值 或偏差值 2.6 模板表面平整度：依据检查方法和频率填写检测数据的规定值或偏差值 2.7 施工时间：模板开始安装的施工时间；
1.4 批复内容：(根据实际情况对下面选项进行打勾) 【 √ 】经抽检，各检查项目符合设计及规范要求，同意进行下道工序施工。 【 】经抽检，检查项目不符合设计及规范要求，不同意进行下道工序施工。 【 】其它，附言：
1.5 检验负责人：质检工程师；检测:质检员；记录:技术员；复核：总工 1.6 日期：混凝土 28 天日期，与混凝土检验申请批复令日期一致。
四、侧墙模板安装
1. A-13 表 检验申请批复令 1.1 工程项目：XXX 大桥；工程地点及桩号：XXX 大桥 KXX+XXX（本桥中心
桩号）；具体部位：左幅 0#台侧墙 1.2 申报内容：XXX 大桥 KXX+XXX 左幅 0#台侧墙模板已施工完成，经检验各
二、中间交工证书
1.中间交工内容：工程内容：KXX+XXX XXX 大桥左幅 0#台侧墙砼浇筑。上 述工程已完工，申请中间交工，以便进行下一道工序施工。
备注：(工程数量详见计算附表) 2.监理机构对施工单位中间交工申请的评述意见及其结论：同意中间交工 3.施工单位签字：项目经理签字；（第一个施工单位签字需项目经理签字+ 盖章）
检查时间：模板安装完成，在砼浇筑之前的时间 2.8 日期：与模板安装的检查时间一致 2.9 施工单位检查意见：经自检，各项指标均符合设计及规范要求 2.10 监理单位检查意见：符合设计及规范要求 3. DZ-20 施工放样测量记录表 3.1 测量范围或桩号：KXX+XXX XXX 大桥左幅 0#台侧墙
路工程质量检验评定标准》表 8.6.1-1 对应进行修改、调整。 1.3 实测值或实测偏差值：与 CQL-20 表及其 CQL-20-01 附表对应数据进行
填写，一张表写不完则添加附表填写。特别注意：混凝土检测项目这栏，强度值 应依据试验强度报告获得，结合 JTG F-80/1-2017《公路工程质量检验评定标准》 附录 D 水泥混凝土强度评定 D.0.2 条件公式进行填写。
贵阳经金沙至古蔺（黔川界）高速公路
桥 台 侧 墙 施 工 样 表
贵州贵金高速公路有限公司 2020 年 11 月
填表说明
（本套表格适用于桥台侧墙）
一、通用表头
承包单位：（填写与项目业主签订合同的单位名称） 监理单位：（填写与项目业主签订合同的单位名称） 合同号：GJTJ-**(后两位数根据不同标段号进行填写，如 1 标即-01) 编 号：（例如：TJ01-QL01-A01-001） 备注：(根据单位、分部及分项工程的划分进行编写,如：土建 01 标-TJ01 单位 工程-QL01 分部工程-A01 分项工程-001 工序) 评定表中的表头： 所属建设项目(合同段)：贵阳经金沙至古蔺（黔川界）高速公路 PPP 项目 GJTJ-** 所属单位工程：桥梁工程 所属分部工程名称：基础及下部构造 分项工程名称：侧墙混凝土 工程部位：KXX+XXX XXX 大桥左幅 0#台侧墙（如：K34+157 燕子岩大桥左幅 0# 台侧墙）（此桩号为桥梁中心桩号） 施工单位：（填写与项目业主签订合同的单位名称） 分项工程编号：（例如：TJ01-QL01-A01-001） 备注：(根据单位、分部及分项工程的划分进行编写,如：土建 01 标-TJ01 单位 工程-QL01 分部工程-A01 分项工程-001 工序)
1.4 质量评定：平均值、代表值，根据对应项次所有数据计算其平均值、代 表值依次进行填写；合格率及合格判定：依据 JTG F-80/1-2017《公路工程质量 检 验 评 定 标 准 》 3.2.4 和 3.2.5 相 关 要 求 进 行 填 写 ； 外 观 质 量 ： 依 据 JTG F-80/1-2017《公路工程质量检验评定标准》3.2.6 相关要求及 8.6.1 中第 3 点 要求的规定进行填写（混凝土表面无裂缝、孔洞、露筋、蜂窝、麻面、建筑垃圾、 杂物和临时预埋件，棱线顺直）等；质量保证资料：依据 JTG F-80/1-2017《公 路工程质量检验评定标准》3.2.7 相关要求进行填写（真实、准确、齐全、完整）； 工程质量等级评定依据 JTG F-80/1-2017《公路工程质量检验评定标准》3.3.1 判定要求进行填写（合格或不合格）。
监理机构签字：驻地高监签字+盖章；
监理接收人：监理单位资料接收人员签字 4.申请日期和接收日期：均为该项工程施工的最晚日期(有砼即 28 天日期)， 同混凝土检验申请批复令日期一致。
三、K-1 分项工程质量检验评定表
1. K-1 分项工程质量检验评定表(侧墙砼) 1.1 基本要求：见 JTG F-80/1-2017《公路工程质量检验评定标准》表 8.6.1 1.2 实测项目：其检测项目、规定值或允许偏差值依据 JTG F-80/1-2017《公
1.5 技术负责人签字：（总工签字）；监理人员签收：（监理员签字）；专业监 理工程师签字：（驻地高监签字+盖章）；承包人签字：（项目经理签字+盖章）
1.6 要求到场检验时间：同模板安装现场质量检验报告单中的检查时间一 致。
1.7 日期：本表四个日期与上面要求到场检验时间为同一天。 2. CZ-08 表 模板安装现场质量检验报告单
本表依据 JTGT3650-2020《公路桥涵施工技术规范》表 5.3.6-2，对检查项 目、允许偏差及检测方法等内容进行修改、调整。
2.1 工程名称：KXX+XXX XXX 大桥；工程部位：左幅 0#台侧墙 2.2 模板高程：检测项目归类墩台身，依据检查方法和频率填写测量数据 2.3 模板尺寸：检测项目归类墩台身，依据检查方法和频率填写检测数据的 规定值或偏差值 2.4 轴线偏位：检测项目归类墩台身，依据检查方法和频率填写测量数据 2.5 模板相邻两板表面高低差：依据检查方法和频率填写检测数据的规定值 或偏差值 2.6 模板表面平整度：依据检查方法和频率填写检测数据的规定值或偏差值 2.7 施工时间：模板开始安装的施工时间；