胸外科围手术期的雾化治疗

喷射式雾化吸入
人工气道病人的雾化吸入
PUMCH胸外科目前围手术期雾化方案
• 布地奈德（普米克令舒）+沐舒坦（盐酸氨溴索 ）+可必 特（复方异丙托溴铵 ）OR爱全乐+万托林（沙丁胺醇）
• ×：地塞米松，糜蛋白酶，庆大霉素
目的及疗效
• 避免胸外科围手术期肺部并发症的发生，减少痰 液潴留所致肺部感染或肺不张，减少支气管痉挛， 气道上皮水肿等气道高反应性导致的哮喘急性发 作等；
普米克®令舒®雾化吸入护理的注意事项
尽可能使用口含器吸药，使用面罩者要注意其密闭性， 使用面罩吸入后，患者应洗脸，以除去附着在面部的 药物，避免药物进入眼睛
吸药前不能抹油性面膏 雾化后应及时漱口，以减少药物在口咽部的沉积 雾化时建议患者在安静状态下进行慢而深的呼吸，吸
气末稍停片刻，使雾粒更多的在肺部沉积；
缺氧和呼吸困难 • 局部消炎、解除支气管痉挛
雾化吸入治疗的作用
• 支气管扩张剂+祛痰剂+糖皮质激素：减少痰 液生成，解除水肿和支气管痉挛
• 降低气道高反应性 • 尽量保持气道的通畅 • 如果发生哮喘恶化，布地奈德每天用药次数
和(或)总量需要增加。
雾化吸入糖皮质激素的优势
雾化吸入普米克令舒
局部药物浓度高 直接作用于 病变部位
治疗（1）
• 针对性应用抗感染药物
– 耐药革兰氏阳性球菌可选用糖肽类药物 – 革兰氏阴性菌可选用
• 半合成青霉素加酶抑制剂 • 三代头孢菌素加酶抑制剂 • 四代头孢菌素 • 碳青霉烯类 • 喹诺酮类 • 氨基糖苷类
• 应用祛痰药物（氨溴索，乙酰半胱氨酸） • 镇痛 • 科学的氧疗，必要时合理使用呼吸机
• 肺不张 • 肺部感染 • 肺栓塞 • 肺水肿 • 呼吸衰竭甚至ARDS • 支气管哮喘急性发作 • COPD、哮喘加重
• 目前的研究大多仅包括会延长住院时间或导致疾病或死亡的并发症
《当代麻醉学》
气道炎症是影响肺功能的主要病理改变之一
• 行气管插管吸入全麻的患者，多种因素对气道的
刺激，可诱发气道痉挛、炎症和水肿。
用药物剂量小减少 脂化 了全身激素的用量 作用强
无需特殊吸 入技巧
起效时间快
全身副作用小
抗炎持 使用安全可靠
续时间长
普米克令舒具有高效、安全、快速、使用方便等特 点,适用于年龄大于6个月的所有人群
雾化普米克® 令舒®
作用原理
雾化 吸入
炎症细胞滚动
细胞粘附因子
局
部
血管内皮细胞 渗出减少
炎
裂隙减少
2、功能锻炼：深慢呼吸、吹气球，呼吸功能锻炼仪
3、廓清气道： - 糖皮质激素 （雾化三天） - 祛痰药：沐舒坦（静推三天） - 支气管扩张剂：β 2受体激动剂 （雾化三天）
减少不利因素
1、尽量缩短手术和全身麻醉机械通气的时间 2、避免吸入高浓度氧气：机械通气 FiO2<60%
COPD鼻导管吸氧 < 3 L/min 3、合理应用有效抗生素，术前痰培养加药敏，术中支气管分泌物培养 4、维持液体出入量平衡，避免肺水肿 5、注意保持胸腔闭式引流通畅，保证肺复张 6、适当镇痛 ，鼓励咳嗽排痰，避免感染肺不张等肺部并发症
归！
普米克® 令舒® 是唯一获美国FDA批准的雾化吸入性糖皮质激素
FDA批准可用于雾化吸入的糖皮质激素 布地奈德(普米克®令舒®) 二丙酸倍氯米松 地塞米松 曲安奈德
Szefler SJ, Lyzell E, Fitzpatrick S, et al. Safety profile of budesonide inhalation suspension in the pediatric population: worldwide experience. Ann Allergy Asthma Immunol. 2004;93(1):83-90.
2. 药雾微粒的大小与气流的压力和流速相关，增加 气流速度可使雾化输出量增加，减小药物微粒， 缩短雾化时间，使患者的依从性更好2
1、洪建国.哮喘治疗中吸入装置的应用. 中国医刊.2003;38(11):25-27 2、申昆玲等. 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识.临床儿科杂志.2011;29(1):86-91.
全麻术后医院感染构成比
其他, 3.9%
血液系, 1.1%
肺部, 40.6%
皮肤与粘 膜 3.64%
胃肠道, 6.2%
泌尿道, 12.3%
手术伤口 32.21%
《气管插管全麻术后医院感染危险因素研究》中华医院感染学杂志2002年第12卷第1期
围手术期肺保护的策略
- 术前肺功能的评估 - 围手术期气道维护及肺保护措施
治疗（2）
• 尽早开始雾化吸入 • 利用高速氧气气流，使吸入的药物是以气溶胶的形式输出，
并随呼吸进入体内，气溶胶具有巨大的接触面，有利于药 物与气道表面接触而发挥治疗作用
• 雾化吸入法是当前治疗急慢性呼吸系统疾病的重要方法之 一，是目前哮喘治疗中首选的给药方法
• 适合年老体弱，无力咳痰和开胸手术患者 • 湿化呼吸道，稀释痰液，利于呼吸道分泌物的排出，改善
雾化吸入装置的比较
超声雾化吸入疗法不适用于哮喘治疗
药雾微粒不能完全到达 能形成雾粒的液面顶层
增加哮喘患者的 气道阻力
影响某些 药物的活性
有效药雾微粒数量少
申昆玲等. 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识.临床儿科杂志.2011;29(1):86-91.
射流雾化的使用注意
1. 药池的液量要充足，一般用量为2-4ml1、2
高剂量激素才可能启动非经典途径，快速起效
1.刘晓鸣，卢思广.糖皮质激素膜受体的研究进展.国外医学儿科学分册.2004；31（4）：221-223 2.Buttgereit F et al. Standardised nomenclature for glucocorticoid dosages and glucocorticoid
• 老年患者、合并呼吸系统疾病患者，有吸烟史的 患者气道局部防御能力较低，术后较易出现急性
或慢性气道炎症反应。
气道炎症反应使平滑肌张力增高，气道粘膜水肿，气道 口径减小，呼吸系统顺应性下降，从而影响肺功能。
房洁渝等.中华麻醉学杂志2005;25:714-5.
患者相关的危险因素吸烟• 纤毛摆动功能紊乱减弱肺缺氧性 肺血管收缩反应, 可抑制呼吸功能
气管粘膜糜烂 肺膨胀不全
麻醉时间>3小时，术后肺部并发症明显增加
《当代麻醉学》
手术相关的危险因素
术中
麻醉药物 机械通气 高浓度氧 体外循环 手术类型 手术持续时间
术后
镇痛 呼吸机辅助不当 呕吐误吸 排痰不充分 肺膨胀不良 卧床
• 分泌物增加 • 吸烟者术后并发症的发生率
是非吸烟者的2-6倍
老年
肥胖
COPD
• 气流阻塞性
•气道高反应性
哮喘
• 肺顺应性下降、
• 气道阻力增加 •肺通气和弥散功能减退
•膈肌抬高，肺活量降低 •低氧血症和高碳酸血症
• 心肺功能减退
手术
全身麻醉
气管插管
机械通气
麻醉药
高浓度氧
呼吸屏障破坏
胸腔内负压消失， 通气血流比失调
胸外科围手术期的雾化治疗
随着技术的进步及对疾病认识的深入， 胸外科手术方式及方法有了很大进展。手 术更加多样化，治疗范围更广，随之而来 是围手术期肺部并发症较过去增多。如何 改善患者肺功能，创造手术条件，有效减 少肺部并发症保证手术安全，成为治疗的 必然需要！
胸外科手术特征
• 胸外科手术由于手术需要双腔气管插管全麻，开 胸单肺通气，肺萎陷后再复张；
• 保护，恢复及改善肺功能 • 也无口腔真菌感染及吻合口不愈合（支气管胸膜
瘘）等伴随的严重治疗风险事件发生。
未知的情况：
• 1，是否能够安全应用于肺部感染性疾病？ • 2，是否能够减少支气管袖式切除吻合口的水肿
及肉芽组织增生？ • 3，合适的用药时机，条件方法和剂量？ • 4，什么是雾化模式化的黄金组合？
术前的临床评估
• 认真的病史询问 （运动耐受不良、慢性咳嗽、咳痰或无法解 释的呼吸困难）
• 体格检查 （呼吸音降低、喘息、干罗音、呼气相延 长…）
• 心肺功能测试，6分钟步行实验、肺功能（通 气加弥散）血气分析、CT、心电图，超声心 动图等
心肺功能不全的患者能否接受肺切除手术，不能施行 手术的条件：
负荷后血气CO2
高危水平 >25次/分 <60% <55%
<8.0kPa(60mmHg) >6.0kPa(45mmHg) >26.6kPa(200mmHg) >10% 心肌缺血征、心律紊乱 >170g/L 一次<3层 潴留或PO2下降
《当代麻醉学》
围手术期肺保护
保护措施要从术前开始，贯穿于术中和术后 目标 :改善并维护肺功能，尽可能创造更好的手术 条件，避免呼吸系统并发症，让病人安度围手术期
treatment regimens: current questions and tentative answers in rheumatology. Ann Rheum Dis 2002;61;718-722 3.Buttgereit F et al. Rapid glucocorticoid effects on immune cells. Steroids 2002;67: 529-534
术前患者应无喘息，FEV1,及PEF流量高于80 ％预计值或个人最佳值
GINA哮喘指南
麻醉：全麻对肺功能的影响
• 气管插管可破坏呼吸屏障 • 机械通气令胸腔内负压消失，肺不张，生理无效腔和分
流增加 • 呼吸机相关肺损伤：气压伤、剪切力、表面活性物质减
少、肺组织自身损伤 • 高浓度氧损伤 • 全麻本身可诱发支气管痉挛 • 麻醉药物可抑制呼吸功能，肺血管收缩，影响循环
• 术前戒烟！！！（至少两周）
Smetana GW. N Engl J Med. 1999;340(12):937-44.
哮喘
• 支气管哮喘是多种炎性细胞参与的气道 慢性炎症，易感者对各种激发因子具有 气道高反应性，引起气道痉挛狭窄。
• 早期研究显示哮喘患者术后并发症的总 体发生率为24%,而无哮喘患者为14%
症
、
炎症区域 新生血管
水
减少
肿
减
收缩微血管
少
以往用肾上腺素吸入治疗喉头水肿，主要利用其血管收缩作用；现加入普 米克令舒®雾化吸入作用更全面，除了血管收缩作用外，还有抗水肿、抗炎 作用
多项临床研究表明
雾化吸入布地奈德 8mg ≈全身泼尼松龙40mg
气管插管患者雾化足剂量（ 2mg tid 雾化吸入）的布地奈 德,能有效控制气道非特异性炎症，减轻气道高反应，水肿 ，减少痰液分泌，控制肺部并发症，有利于重症患者的转
COPD
• 肺功能允许范围内的COPD并非胸外科手术的绝 对禁忌；临床研究均认为，COPD患者术后容 易发生肺部并发症，如肺不张、肺炎、伴有发 热加重的支气管炎，甚至呼吸衰竭，发病率在 53%-70%。
• 对于症状及运动耐量等未得到有效改善的COPD 患者均应在术前给予积极的抗感染，祛痰，解 痉平喘，呼吸物理治疗
mmHg），运动后不增加。低氧血症非肺疾病引起。 • (5)肺弥散能力＜预计值的50%。 • (6)静止肺动脉压＞4.7 kpa（35 mmHg）。
术前肺功能评估
功能
项目
通气
呼吸频率
高
FEV1%
危
最大通气量
病
人
的
气体交换
PaO2
肺
PaCO2
功
肺泡动脉氧压差
能
分流
状 态
循环
ECG
Hb
心肺储备 登楼试验
术前积极治疗原发病
1、COPD患者: -- 控制COPD急性发作，在缓解期手术 -- 祛痰、解痉、抗感染 -- 对于肺心病者利尿、强心
2、哮喘患者：治疗并预防哮喘急性发作（茶碱、β 受体激动 剂，抗胆碱药，抗炎药）
3、肺功能不良患者：呼吸物理治疗，呼吸功能锻炼
做呼吸道准备
1、戒烟:术前至少禁烟2周
• (1)全肺切除患者FEV1＜2000 ml，或最大通气量（MVV） ＜50%，肺叶切除患者FEV1＜1500 ml，或MVV＜35%，但 这并不是惟一的标准。
• (2)预计术后FEV1＜800 ml。 • (3)慢性高碳酸血症，动脉二氧化碳分压＞6.0 kpa（45
mmHg）或运动后出现高碳酸血症。 • (4)动脉低氧血症，安静时动脉氧分压低于6.7 kpa（50
• 术后疼痛较剧烈，患者普遍出现吸气受限，咳痰 困难，甚至需要纤维支气管镜吸痰等；
• 基于以上特点引起术后肺部并发症远高于外科其 他类型（部位）手术！开胸术后，肺部并发症是 引起术后死亡的主要原因。
概要： 引起术后肺部并发症的危险因素 围手术期肺保护的策略 雾化治疗在围手术期肺保护中的作用
围手术期肺部并发症的种类