急性肾小球肾炎患者诊疗技术及护理

急性肾小球肾炎患者诊疗技术及护理
急性肾小球肾炎，简称急性肾炎，是一组起病急，尿、蛋白尿、水肿和高血压为特征的肾脏疾病，可伴有一过性肾损害。

多见于链球菌感染后，其他细菌、病毒和寄生虫感染后也可引起。

本节主要介绍链球菌感染后急性肾炎。

【病因与发病机制】
急性链球菌感染后肾小球肾炎，常发生于B溶血性链球菌“致肾炎菌株”引起的上呼吸道感染（如急性扁桃体炎、咽炎）或皮肤感染（脓疱疮）后，其发生机制是链球菌的胞壁成分或某些分泌蛋白刺激机体产生抗体，形成循环免疫复合物沉积于肾小球或原位免疫复合物种植于肾小球，最终发生免疫反应引起的双侧肾脏弥漫性的炎症。

本病病理类型为毛细血管内增生性肾炎，病变呈弥漫性,以肾小球内皮细胞及系膜细胞肾小管病变不明显。

【临床表现】
本病好发于儿童，男性多见。

发病前常有前驱感染，潜伏期为1〜3周，平均10天，其中皮肤感染引起者的潜伏期较呼吸道感染稍长。

起病多较急，病情轻重不一，轻者可无明显临床症状，仅表现为镜下血尿及血清补体异常，重者表现为少尿型急性肾衰竭。

预后大多较好，常在数月内自愈。

典型者呈急性肾炎综合征的表现：
1.尿液改变
（1）尿量减少：见于大部分病人起病初期，尿量常降至400~700m1∕d,1~2周后逐渐增多，但无尿少见。

（2）血尿：常为首发症状，几乎见于所有病人，约40%呈肉眼血尿。

肉眼血尿多于数日或1~2周后转为镜下血尿，镜下血尿持续时间较长，常3~6月或更久。

（3）蛋白尿：绝大多数病人有蛋白尿，多为轻中度，每天尿蛋白不超过3.5g,少数为大量蛋白尿，达到肾病综合征水平。

2.水肿
常为首发症状，见于80%以上病人。

主要为肾小球滤过率下降导致水钠潴留所引起，多表现为晨起眼睑水肿，可伴有双下肢水肿，严重者可出现全身性水肿、胸水和腹水。

3.高血压
见于80%的病人，多为一过性的轻中度高血压。

其发生主要与水钠潴留有关，故积极利尿后血压可很快恢复正常。

严重高血压较少见，重者可发生高血压脑病。

4.肾功能异常
部分病人在起病早期可因尿量减少而出现一过性轻度氮质血症，常于1~2周后，随尿量增加而恢复至正常，仅极少数病人可出现急性肾衰竭。

5.并发症
部分病人在急性期可发生较严重的并发症。

(1)心力衰竭：以老年病人多见。

多在起病后1~2周内发生，但也可为首发症状，其发生与水钠潴留、循环血量过多有关。

(2)高血压脑病：以儿童多见，多发生于病程早期。

(3)急性肾衰竭：极少见，为急性肾小球肾炎死亡的主要原因，但多数可逆。

【实验室及其他检查】
1.尿液检查
几乎所有病人均有镜下血尿，尿中红细胞为多形性红细胞。

尿沉渣中常有红细胞管型、颗粒管型并可见白细胞、上皮细胞。

尿蛋白多为+~++,20%可有大量蛋白尿。

2.抗链球菌溶血素“0”抗体(ASO)测定
ASO常在链球菌感染后2~3周出现，3~5周滴度达高峰而后逐渐下降。

ASO滴度明显升高表明近期有链球菌感染，其滴度高低与链球菌感染严重性相关，但早期应用青霉素后,滴度可不高。

3.血清补体测定发病初期总补体及C3均明显下降，8周内逐渐恢复至正常水平。

血清C3的动态变化是PSGN的重要特征。

4.肾功能检查
可有轻度肾小球滤过率降低，血尿素氮和血肌酎升高。

【诊断要点】
链球菌感染后1—3周出现血尿、蛋白尿、水肿和高血压等肾炎综合征表现，血清C3降低，病情于发病8周内逐渐减轻至完全
恢复者，即可诊断为急性肾小球肾炎。

病理类型需行肾活组织检查确诊。

【治疗要点】
治疗以卧床休息、对症处理为主，积极预防并发症和保护肾功能，急性肾衰竭病人应予短期透析。

1.一般治疗
急性期应卧床休息，直至肉眼血尿消失、水肿消退及血压恢复正常。

限制水钠摄入，根据病情予以特殊的治疗饮食。

2.对症治疗
经限制水钠摄入后水肿仍明显者，应适当使用利尿剂治疗。

若经限制水钠和应用利尿剂后血压仍不能控制者，应给予降压药治疗，防止心脑血管并发症的发生。

3.控制感染灶
有上呼吸道或皮肤感染者，应选用无肾毒性抗生素治疗,如青霉素、头抱菌素等，一般不主张长期预防性使用抗生素。

反复发作的慢性扁桃体炎，待病情稳定后行扁桃体摘除术，手术前后2周应使用青霉素。

4.透析治疗
发生急性肾衰竭且有透析指征者，应及时给予短期透析治疗，以渡过危险期。

本病有自愈倾向，一般无需长期透析。

【常用护理诊断、问题、措施及依据】
1.体液过多
与肾小球滤过率下降导致水钠潴留有关。

(1)饮食护理：急性期应严格限制钠的摄入，以减轻水肿和心脏负担。

一般每天盐的摄入量应低于3g。

病情好转，水肿消退、血压下降后，可由低盐饮食逐渐转为正常饮食。

除了限制钠盐外，还应注意控制水和钾的摄入，尤其尿量明显减少者。

另外，应根据肾功能调整蛋白质的摄入量，同时注意给予足够的热量和维生素。

(2)休息：急性期病人应绝对卧床休息，症状比较明显者需卧床休息4〜6周，待水肿消退、肉眼血尿消失、血压恢复正常后，方可逐步增加活动量。

病情稳定后可从事一些轻体力活动，但1〜2年内应避免重体力活动和劳累。

(3)病情观察：具体参见本章第二节产水肿”的护理。

(4)用药护理：注意观察利尿剂的疗效和不良反应。

2.有皮肤完整性受损的危险与皮肤水肿、营养不良有关。

【其他护理诊断、问题】
1.活动无耐力与疾病所致高血压、水肿等有关。

2.潜在并发症：急性左心衰竭、高血压脑病、急性肾衰竭。

3.知识缺乏：缺乏自我照顾的有关知识。

【健康指导】
1.休息与活动
病人患病期间应加强休息，痊愈后可适当参加体育活动,以增强体质，但应注意避免劳累。

2,预防上呼吸道和皮肤感染
介绍本病的发生常与呼吸道感染或皮肤感染有关，且感染可
增加其演变为慢性肾小球肾炎的发生率。

向病人介绍保暖、加强个人卫生等预防上呼吸道或皮肤感染的措施。

告诉病人患感冒、咽炎、扁桃体炎和皮肤感染后，应及时就医治疗。

3.自我监测病情与随访的指导
急性肾炎的完全康复可能需时1~2年。

当临床症状消失后，蛋白尿、血尿等可能仍然存在，故应定期随访，监测病情。

（预后）绝大多数病人于1~4周内临床症状消失，血清C3于8周内恢复正常，少部分病人轻度镜下血尿和微量蛋白尿可迁延6~12个月才消失。

急性链球菌感染后肾炎的预后多数良好，少数可转为慢性肾炎。

预后与年龄有关，儿童预后良好，成人较好，老年较差。