内视镜胃造廔手术治疗说明与同意书

內視鏡胃造廔手術治療說明與同意書內視鏡胃造瘻手術治療說明與同意書一、適應症
1. 需要長期以鼻胃管灌食者,如中風、癌症(頭頸鼻咽癌、食道癌)、
或上述癌症作放射治療之前、顏面創傷、孩童智能障礙無法吞食者。

2. 需長期胃減壓病患:如胃無力、腸阻塞。

3. 其它:如呼吸衰竭、氣切患者,孩童有長期腸發炎疾病。

二、禁忌症
1. 生命短暫(少於4週)。

2. 無法安全地接受內視鏡操作。

3. 無法自腹部看到透出的光線或自胃部無法看到壓跡。

4. 愛滋病、腹腔感染、胃癌、肝硬化合併胃靜脈曲張、血液凝固異常
等患者。

三、病患因長期鼻胃管置放,發生不適應症,諸如吸入性肺炎、食道糜爛
或潰瘍等狀況時;醫師會依病情需要建議患者接受此項治療。

四、內視鏡胃造瘻治療術是一種安全的治療方法,但仍有較少部份的患者
可能發生胃出血(機率為2.5%)、吸入性肺炎(少見)、腹膜炎(0~1.2%)、
造瘻口傷口感染(5~30%)、胃-大腸-皮膚瘻管(<1%)、造瘻管頭埋入胃
壁症侯群(少見)等之併發症,及其他偶發之病變,如心律不整、休克
等併發症致死亡(5~10%)。

五、患者於充份了解胃造瘻手術之併發症後,同意接受本院執行內視鏡胃
造瘻手術並全權處理下列必要的治療措施:
1. 必要之麻醉。

2. 必要之病理切片檢查。

3. 若患有內/外科重大疾病、裝有心臟心律調節器、服用抗凝血藥物,
或有出血傾向及病史之病患,請先行告訴檢查之醫護人員。

4. 治療中或其後若有緊急情況發生時,接受適當處理。

立同意書人姓名: 關係:
身份證字號:
聯絡電話:
住址:
醫師簽章:
_____年____月____日_____時____分
胃。