(血透室)医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准

1.专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，布局合理。

2.有质量管理制度落实措施保障安全。

3.严格执行医院感染管理制度与程序，有完整的监测记录与应急管理预案。

4.血液透析机与水处理设备符合要求。

5.透析液的配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标。

1.布局是否合理；布局不合理每处扣 2 分；
2.设施设备是否合用
3.是否建立质量管理制度
4.制度是否落实。

5.是否制定医院感染管理制度与程序；程序执行是否到位；
6.是否有有完整的监测记录与应急管理预案；
7.监测结果不符合要求、有无整改意见。

8.血液透析机与水处理设备是否符合要求。

9.透析液的配制是否符合要求；
10.透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测是否达标。

医疗服务安全和指令性任务设施设备不合用，每件扣 5 分；
未建立制度扣 5 分；
制度未落实扣 10 分；
未建立制度和预案扣 5 分；程序执行不到位扣 10 分；
无完整的监测记录，每次扣 10 分；
监测结果不符合要求每次扣 10 分，无整改意见扣 10 分；
设备不符合要求每处扣 5 分；
透析液配制不符合要求，每次扣 5 分；
透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测未达标，每项次扣 10 分；
1.每季度至少开展一次科室医疗服务安全教育，提高医疗服务安全意少开展一次扣 10 分；
识。

2.及时报告、妥善处理医疗过失行为和医患纠纷。

未及时报告和处理扣 20 分；
3.认真完成政府指令性及卫生支农任务，积极参加政府组织的社会公未完成政府指令性及卫生支农任务扣 20 分；
益性活动。

1.医院的科室质量管理专业性强、技术复杂，本身就构成为了一个复杂
的技术系统。

科主任的技术水平、管理能力在很大程度上决定着科室
的质量水平。

除同行专家评审，作为普通业务行政职能部门是没有能
力直接控制质量形成的全过程。

环节质量控制、终末质量控制、评价
是科主任及科室质量管理小组的职责及时常性工作。

科室所发生的质控扣分，质控小组成员承担 50%。

2.科室质量管理小组负责组织本科室各级人员落实质量管理的各项
年终质控扣分，末五名扣除该科科主任院长基金的 35% 规章制度，并结合本科室的质量教育、检查等与质量管理有关的规章
制度执行情况，发现问题，及时纠正。

3.科室质量管理小组负责采集汇总本科质量管理的有关资料，进行分
析研究和总结，并定期向医疗质量管理委员会和质控科汇报质量管理
工作。

1.对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和
指导；
2.对医院感染及其相关危（wei）险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提
出控制措施并指导实施；
3.对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员
会或者医疗机构负责人报告；
4.对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等
工作提供指导；
5.对传染病的医院感染控制工作提供指导；科室所发生的院感扣分，院感小组成员承担 50%。

6.对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导；年终院感扣分，末五名扣除该科科主任院长基金的 15%
7.对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、
组织有关部门进行处理；
8.对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作；
9.参预抗菌药物临床应用的管理工作；
10.对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核；
11.组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作；
12.完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。

患者、医师与护理人员对检验科服务满意度≥90％每月对医护人员及病人分别进行调查，满意度每下降 1%扣 5 分
1.是否推委病人推委病人扣 30 分；
2.危重病人是否派专人护送危重病人未派专人护送扣 30 分；
3.执行是否到位执行不到位，每次扣 30 分；
4.是否书写门诊病历未书写门诊病历扣 10 分；
1.是否及时查房未落实三级医师负责制分别扣住院医师、主治医师 5 分，副主任医师以上
扣 10 分；
2.查房是否规范查房不规范扣 3 分
3.疑难、危重患者住院期间是否有科主任(外出时为科副主任或者无科主任(外出时为科副主任或者副主任医师以上的医师)查房记录扣10 分
副主任医师以上的医师)查房记录
1.是否进行疑难病例讨论
2.是否及时进行疑难病例讨论
3.疑难病例讨论内容是否规范
4.讨论记录本记录的内容与病历是否一致
1.是否私自外出会诊
2.是否按规定带回会诊邀请单和会诊费
3.院内会诊是否按规定时限到位
4.记录内容是否规范
5.邀请外院专家会诊是否覆行相关手续未进行疑难病例讨论扣 20 分
未及时进行疑难病例讨论扣 10 分
疑难病例讨论内容不规范每项扣 5 分
讨论记录本记录的内容与病历不一致扣 5 分
发现私自外出会诊扣 50 分
未按规定带回会诊邀请单和会诊费扣 5 分院内会诊未按规定时限到位扣 5 分
记录内容不规范扣 3 分
邀请外院专家会诊未覆行相关手续扣 10 分
1.抢救是否规范
2.危重病人抢救登记本是否有漏登或者有登记病历中未记录
3.病危通知书是否上交临管部
4.病危通知书内容不规范或者未书写
内容略。

1.术前是否进行讨论
2.术前讨论内容是否规范
1.是否进行死亡病例讨论
2.是否按规定时间讨论
3.讨论内容是否规范抢救不规范扣 10 分，造成后果另行处理
危重病人抢救登记本漏登或者有登记病历中未记录，每项扣 3 分病危通知书未上交临管部每例扣 3 分
病危通知书内容不规范扣 2 分，一次未书写扣 10 分
每项不符合要求扣 10 分
术前未进行讨论扣 20 分
内容不规范扣 5 分
未讨论扣 20 分
每延迟 1 天扣 5 分
内容不规范每处扣 3 分
1.是否按要求分级未按要求分级扣 5 分
2.分级与病情是否相符分级与病情不符扣 3 分
执行是否到位执行不到位每次扣 5 分，造成后果的按相关条例另作处理。

1.病历甲级率≥90% 每发现一份乙级病历扣 20 分，每发现一份丙级病历扣 50 分。

2.是否及时书写首次病程记录、入院记录、手术记录、抢救记录每发现一例不及时扣 10 分，记录不规范每处扣 3 分
3.病程记录是否及时书写与整改病程记录未及时书写与整改，每次扣 5 分；
4.出院小结与病程记录内容是否规范出院小结与病程记录内容每处不规范扣 1 分。

5.病历中是否有粘、贴、涂改情况病历中发现粘、贴、涂改，属重大缺陷，按乙级病历处罚。

6.是否及时完成常规检查和必做检查的(拒检应有患方签字) 未及时完成常规检查和必做检查的(拒检应有患方签字)，每次扣 5 分。

7.门诊病历、门诊日誌合格率 100% ，门诊处方合格率≥95％。

每发现一份不合格扣 5 分。

8.各种检查申请单合格率 100%。

每发现一份不合格扣 3 分。

9.出院病历及时归档率 100%。

10.是否知晓病历复印程序
11.拒绝、抛却抢救、检查、治疗或者病重以上自动要求出、转院
等，是否有患者(近亲属)意见及签名
是否执行到位，是否执行双签字每推迟一天扣 10 分(每周二前归档，上周五出院以前病历)。

病历复印程序(含客观病历)知晓知识考核：不知晓每人扣 2 分。

拒绝、抛却抢救、检查、治疗或者病重以上自动要求出、转院等，缺患者(近
亲属)意见及签名，发现一次扣 10 分。

一次不到位扣 5 分；未执行双签字扣 2 分
1.是否执行到位
2.是否有虚假行为执行不到位扣 10 分；有虚假行为扣 20 分。

1.实施手术、麻醉、输血及血制品、有创操作、危重病情告知等实施手术、麻醉、输血及血制品、有创操作、危重病情告知等每发现一次未是否签署知情允许书签署知情允许书扣 10 分
2.实行 CT、MRI、介入及内窥镜等高额项目检查，使用高值医用未履行告知手续每次扣 3 分
耗材以及自费或者高价药(最小包装>100 元)，是否履行告知手续
3.知情允许手续是否规范及完整知情允许手续不规范、不完整每处扣 2 分。

贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《处方管理违反有关法律法规和规范，每次扣 20 分；
办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《麻醉药品临床应用指导原则》每少于一次培训扣 10 分。

和《精神药品临床应用指导原则》等有关法律、法规和规范。

每年至少进
行 2 次医护人员合理用药培训。

健全临床用药的监督、指导、评价制度，开展药物安全性监测、药物不良每一环节不到位扣 5 分；
反应与药害事件的监测和报告、抗菌药物临床应用监测，协助做好细菌耐
药监测。

提供合理用药咨询服务，积极推广个体化给药方案。

加强处方管理，落实处方点评制度，提高处方质量，保障合理用药。

每一环节不到位扣 5 分；
加强特殊药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品的每一环节不到位扣 10 分；
购置、使用与安全保管。

对抗菌药物，消化药物、心血管药物、营养药物、抗肿瘤药物及生物制品排名前十位，每人次扣 5 分；未进行及时整改扣 10 分；
等前十位用药量，实施排名并监控，及时进行超常预警并定期发布
按照安全、有效、经济的原则选择用药，做到用药适应症明确，无明显的抽查的 100 张处方和 20 份住院病历(运行病历 10 份，归档病药物配伍禁忌，无重复用药情况发生，合理用药合格率≥95% (着重对抗历 10 份)，低于 1%扣 5 分；
菌药物、消化道药物、抗肿瘤药物、心血管药物、营养药物和生物制品进无分析评估报告扣 5 分；
行评价)；药品收入比例不超过本院总收入的 45%；药占比每超 1%扣 5 分；
10 份I类切口的手术病历；看围手术期预防性使用抗菌药管理办法(试行)》，合理使用抗菌药物并对抗菌药物进行评价；建立抗菌物合理性情况，不合要求每例扣 10 分；
药物监测网，抗菌药物占药品消耗比例≤25% ；
住院病人使用抗菌药物须规范进行病原微生物检测及药敏试验；病原微生物检测及药敏试验送检率≥60%；
执行麻醉药品和精神药品管理规定；
20 份，看治疗性使用抗菌药物合理性情况，不合要求每例扣 10 分；
25%，超过标准扣 20 分；未进行病原微生物检测及药敏试验每例扣 5 分；
送检率不达标扣分。

；
未按规定执行每次扣 5 分；
开展以合理用药为核心的临床药学工作，配备4 名以上专职临床药师(乙无工作记录扣 5 分，无临床药师培训计划扣 5 分； 1 人未培训扣等医院 3 名以上)，建立临床药师制并履行职责，落实临床药师培训工作5 分；
计划；
成立 ADR 工作小组并有工作记录，落实药物不良反应监测报告制度并按无报告登记记录和监测记录各扣 10 分，
要求报告 ADR 例数。

设立“药学咨询窗口”，并有咨询工作记录；每年至少编写发布《药讯》 5 分；
四期； 5 分；
10 分；
开展治疗药物浓度监测( TDM )，监测的药物不少于 5 10 分；
利用度、药动学和药效学研究； 10 分。

1.严格掌握输血指征；无输血指征者，每次扣 20 分；
2.签订输血治疗允许书 100%；每次输血未签订知情允许书，每次扣 20 分，填写不规范扣 5 分。

3.输血前完善相关检查项目；规范填写输血申请单，履行审批(主无故未行输血前检查者，每次扣 20 分；未规范填写输血申请单，未履行审治以上医师审核，大量用血医务科是否审核)手续。

批手续，每缺一项扣 10 分。

4.严格遵守取血制度；输血前严格进行双人核对；输血完毕后将输血科取血时取血者与发血者未核对扣 20 分；输血前未进行双人核对，每血袋条形码贴交叉单或者不需交叉配血申请单上。

违规一次扣 20 分；输血完毕后将血袋条形码贴交叉单或者不需交叉配血申请
单上，每违规一次扣 5 分。

5.输血记录准确及时。

输血记录不规范每次扣 5 分；
6.严格执行输血袋回收制度。

输血袋在 24 小时内未及时交回输血科每次扣 5 分。

7.成份输血率≥90%。

每下降 1%扣 10 分；
8.规范开展输血注不良反应检测、登记、报告和调查处理。

输血不良反应未及时报告到输血科扣 10 分，发现 1 例未调查处理扣 20 分；
1.是否根据国家有关的法律、法规，按照《医院感染管理办法》要求，未根据本科实际情况制定相关制度扣 5 分；制度未落实每项扣 10 分；
制定并落实医院感染管理的各项规章制度；
2.是否根据《医院感染管理办法》要求和医院功能任务，建立完善的 1.科室未建立感染管理小组扣 5 分；
医院感染管理组织体系； 2.院感小组未履行职责则科室所发生的院感扣分，院感小组成员承担50%。

年终院感扣分，末五名扣除该科科主任院长基金的 15%
3.医院感染管理部门是否实行目标管理责任制，职责明确；未建立目标管理责任制扣 5 分；责任一处未落实扣 5 分；
4.医院的建造布局、设施是否合理；设施布局不合理扣 5 分；
5.工作流程是否符合医院感染控制要求。

工作流程不符合要求每项扣 5 分；
6.是否建立医院感染的病例监测、消毒灭菌监测、必要的环境卫生学未建立制度扣 5 分；
监测和医院感染报告制度；
7.是否按规定报告；未按规定时限报告每例扣 5 分；漏报 1 例扣 10 分
8.是否指定相关制度加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染未制定制度扣 5 分；
性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥
镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等
9.是否存在违反规范的情况。

违反规范每次扣 5 分
10.是否有加强对医院感染控制重点项目的管理，包括呼吸机相关性肺每超过 1%扣 2 分(总计 10 分)；
炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致尿路感染、手术部位
感染、透析相关感染等。

上述医院感染率≤10%
11.是否建立医务人员无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范、无制度扣 5 分；
职业暴露防护制度。

1 项制度未落实扣 10 分；
12.是否存在违反手卫生规范的情况。

违反手卫生规范，每次扣 5 分；
13.是否对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证明进行审核；相关证明未进行审核，每次扣 20 分；
14.按规定可以重复使用的医疗器械，是否实施了严格的清洗、消毒或者重复使用的医疗器械未实施严格的清洗、消毒或者灭菌，每件次扣20 分；
者灭菌；并进行效果监测。

15.监测效果是否达标。

监测效果不达标，每次扣 10 分；
16.是否开展耐药菌株监测，指导合理选用抗菌药物。

未按规定进行病原学检查和药敏试验，每例次扣 5 分；
17.是否按检查结果选用抗菌药物；未按检查结果选用抗菌药物，每例次扣 10 分；
18.是否按规定进行耐药菌株监测按规定进行耐药菌株监测，每少一次扣 5 分；
19.是否建立员工职业安全制度；未建立员工职业安全制度扣 5 分；制度未落实扣 10 分；
20.发生职业暴露是否及时报告发生职业暴露未报告扣 10 分；
①医院感染现患率≤10％，特殊科室如 ICU、血液科、肿瘤科≤15％每超过 1%扣 5 分；
②医院感染现患调查实查率≥96％。

每下降 1%扣 2 分；
③医疗器械消毒灭菌合格率 100％。

每下降 1%扣 10 分；
1.多部门共同合作制定准确确认病人身份的制度和程序。

健全与完善各科每一环节执行不到位每次扣 10 分，由此导致的差错扣每次扣 30 分；
室(各部门)患者身份识别制度。

在标本采集、给药或者输血前等各类诊疗
活动前，必须严格执行查对制度，应至少同时使用二种患者身份识别方法，
如姓名、床号等(禁止仅以房偶尔床号作为识别的惟一依据)
2.实施任何介入或者有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者(或者家属)沟通，执行不到位每次扣 10 分，由此导致的差错扣每次扣 30 分；
作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作
3.完善关键流程(急诊、病房、手术室、ICU、产房之间流程)的患者识别查对制度每一环节执行不到位每次扣 10 分，由此导致的差错扣每次扣 30 措施分；
4.建立使用“腕带”作为识别标示的制度，作为操作前、用药前、输血前 ICU、急诊抢救室、手术室、新生儿科 /室患者未建立腕带每发现一次扣等诊疗活动时辨识病人的一种有效的手段( ICU、急诊抢救室、手术室、 10 分，由此导致的差错扣每次扣 30 分；
新生儿科/室)
5.职能部门(医务处、护理部、门诊部)落实督导职能，有记录每一个部门落实不到位扣 10 分；
1.诊疗区药柜内的药品管理，有误用风险的药品管理制度/规范药柜无专人管理扣10 分，误用风险的药品无醒目标志并分区放置扣10 分；
由此导致的差错扣每次扣 30 分；
2.所有处方或者用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程序，且有签字证未认真核对每次扣 10 分，由此导致的差错扣每次扣 30 分；
明
3.在开据与执行注射剂的医嘱(或者处方)时要注意药物配伍禁忌发现一次存在药物配伍禁忌扣 20 分，由此导致的差错扣每次扣 30 分；
4.输液操作规范与安全管理制度、有预防输液反应措施、医院能集中配制、输液配制和输注违法规范每次扣 20 分；由此导致的差错扣每次扣 30 分；或者病区有配制专用设施
5.病区应建立药物使用后不良反应的观察制度和程序，医师、护士知晓并考核各科医护人员对常用的药品的不良反应不了解扣每次 5 分，临床使用能执行这些观察制度和程序，且有文字证明药品时未加强巡视和观察扣 11 分；
6.临床药师应为医护人员、患者提供合理用药的方法、药品信息及用药不临床药师未履行职责每发现 1 例不合理用药扣临床药师 5 分； 1 例药品不良反应的咨询服务指导良反应临床药师未提供咨询服务扣 5 分。

7.合理使用抗菌药物每一例不合理使用抗菌药物扣 20 分；
1.在通常诊疗活动中医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱，不使除紧急抢救外执行口头或者电话医嘱每次扣 10 分，由此导致的差错扣每
次
用口头或者电话通知的医嘱扣 30 分；
2.惟独在对危重症患者紧急抢救急的特殊情况下，对医师下达的口头暂时紧急抢救时未护士未向医生重述口头医嘱或者未实施双重检查每次扣10 分；医嘱，护士应向医生重述，在执行时实施双重检查由此导致的差错扣 30 分；
3.接获口头或者电话通知的患者“危（wei）险值”或者其它重要的检验结果时，接获接检验科危（wei）险值报告者未规范、完整记录和进行复述，并提供给医师使用
者必须规范、完整的记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认每次扣 10 分；由此导致的差错扣每次扣 30 分；
无误后方可提供医师使用
1.择期手术在手术医嘱下达之时，表明该手术前的各项准备工作已经全部发现未完善术前准备下达择期手术医嘱每次扣 10 分；由此导致的差错扣
完成每次扣 30 分；
2.建立手术部位识别标志制度手术部位未标志每次扣 10 分；
3.多部门共同合作制定的手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程未制定扣 5 分。

1.手部卫生。

贯彻并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，每一环节不合要求扣 5 分；
配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手部卫生提供必需的保障与
有效的监管措施
2.操作。

医护人员在任何临床操作过程中都应严格遵循无菌操作规范，确未遵循无菌操作规范每次扣 10 分；由此导致感染每次扣 30 分；
保临床操作的安全性
3.器材。

使用合格的无菌医疗器械使用不合格的无菌医疗器械每次扣 10 分；由此导致感染每次扣 30 分；
4.环境。

有创操作的环境消毒，应当遵循的医院感染控制的基本要求不合要求扣 10 分；
5.手术后的废弃物。

应当遵循的医院感染控制的基本要求手术后的废弃物未按感染性废物处理每次扣 10 分；
1.制定出适合本单位的“危（wei）险值”报告制度未制定或者不合实际扣 5 分；
2. “危（wei）险值”报告应有可靠途径且检验人员能为临床提供咨询服务。

每一环节不合要求扣 5 分；
“危（wei）险值”报告重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的
急危重症患者
3. “危（wei）险值”项目可根据医院实际情况认定，至少应包括有血钙、血钾、包含项目不符合实际情况扣 5 分；
血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部份凝血活
酶时间等
4.对属“危（wei）险值”报告的项目实行严格的质量控制，特别是分析前质量控每一环节不合要求扣 5 分；
制措施，如应有标本采集、储存、运送、交接、处理的规定，并认真落实
1.对体检、手术和接受各种检查与治疗患者，特殊是儿童、老年、孕妇、对上述特殊患者或者体检人员无防范跌倒措施扣 10 分；行动不便和残疾患者，用语言提醒、挽扶、请人匡助或者警示标识等办法防
止患者跌倒事件的发生
2.建立跌倒报告与伤情认定制度和程序未建立报告与伤情认定制度和程序扣 5 分；
3.认真实施有效的跌倒防范制度与措施未认真实施防范跌倒的措施每一个环节扣 10 分；
4.护理服务有适宜的人力资源保障，与服务对象的配置合理(开放床位与护理人员配备不足扣 5 分；
出勤护士比为 1：0.4 )
1.建立压疮风险评估与报告制度和程序未建立压疮风险评估与报告制度和程序扣 5 分；
2.认真实施有效的压疮防范制度与措施
3.有压疮诊疗与护理规范实施措施未认真实施防范压疮的措施每一个环节扣 10 分；无压疮诊疗与护理规范扣 5 分；
1.建立积极倡导医护人员主动报告医疗安全(不良)事件的制度(非处罚发现 1 例医疗安全不良事件未主动报告扣 10 分；性)与措施
2.鼓励医务人员积极参加卫生部医政司主办《医疗安全(不良)事件报告
系统》网上报告活动
3.进行“医院安全文化”建设活动未进行“医院安全文化”建设活动扣 5 分；
4.将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章未进行针对性的医疗质量持续改进扣 10 分；
制度上进行有针对性的持续改进
1.针对患者的疾病诊疗信息，为患者(家属)提供相关的健康知识的教育，未对患者(家属)提供相关健康知识教育每次扣 5 分；协助患方对诊疗方案的理解与选择。