医护患联动的腹膜透析集束化教育管理对患者腹透效果的影响

医护患联动的腹膜透析集束化教育管理对患者腹透效果的影
响
摘要】目的：探讨医护患联动教育模式对基层居家腹膜透析患者治疗依从性及
自我护理能力的影响。

方法：对169例基层居家腹膜透析治疗患者采用医护患联
动教育模式，通过医生护士不同维度的评估与教育，定期家庭、电话及网络随访，与同期省内其他腹透中心比较患者治疗依从性、自护能力、质量控制达标率、并
发症发生率。

结果：通过医护患联合教育模式，患者依从医嘱和按时复诊率明显
提高，患者腹膜透析质量控制达标率较高、腹膜炎等并发症发生率低。

结论：采
用医护患联动教育模式能密切护患关系，提高治疗及随访依从性，降低腹膜透析
并发症，提高患者的生活质量。

【关键词】医护患联动；腹膜透析；集束化
【中图分类号】R473.5 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2018）34-0321-02
腹膜透析是终末期肾病患者肾脏替代治疗的主要方法之一，其稳定性好、操
作方便且对残肾功能有保护作用。

与血液透析相比，占用的医疗资源（场地、医
护人员、设备）更少，因此近年来，腹膜透析治疗发展迅速。

我地区农村患者占
比较多，居住分散，来往医院实施血液透析极为不便，腹透的居家治疗方式在很
大程度上弥补了这方面的不足。

但是，通过多家腹透中心治疗状况显示，由于腹
透患者的基本医疗素养及依从性、护士的教育能力、人力资源等多方面的问题，
导致腹透患者在治疗过程中发生一些并发症，如腹膜炎，出口处感染等等。

有文
献[1-3]报道：腹膜透析的相关性感染可导致15～18%的导管移除率和2～3%的病
死率，是导致腹膜透析患者退出治疗的直接因素。

另外，患者都是居家治疗，定
期随访，患者离开医务人员后，如果没有紧密的联系方式，患者会感到恐惧和无助，这也是很多患者拒绝腹透治疗的原因之一。

我院为使腹透效果最大化，自2013年8月份，我院成立腹膜透析中心并开始实施腹膜透析治疗之初，便设置专职的腹透医生和腹透护士，中心的硬件设施符合国家标准，创建了医护患联合多
维度教育模式，为提高患者的腹膜透析效果，降低并发症，提高治疗依从性及生
活质量。

1.资料和方法
1.1 临床资料
本组资料169例，男92例，女77例；年龄17～79岁，平均（58.3±10.6）岁；腹透时间3～55个月，平均（19.7±11.2）个月，其中农村患者125例，透析
模式为CAPD和DAPD。

1.2 方法
1.2.1制定医护患联动教育实施路径，明确腹透医生及护士各自的工作职责及患者应该掌握的内容。

教育包括入组评估、围术期的教育和随访管理三个方面。

1.2.1.1入组评估：腹透医生重点评估患者原发病、残肾功能、腹透禁忌症、
手术风险等。

腹透护士重点评估患者的操作和学习能力，如视力、手指的灵活性
和动作的准确性；还包括个人的卫生习惯、家庭环境、经济状况及支持系统等等。

医护患联合控制腹膜透析患者入组标准。

1.2.1.2围术期教育：（1）对拟行腹透手术的患者，护士通过视频、参观腹
透中心、观看腹透病人操作等方式，让患者了解腹透治疗的流程及要求。

（2）
医生进行置管手术，并对腹透管的自我管理要求进行早期教育。

置管术后，腹透
护士通过冲封管操作的过程，对导管的常规护理进行指导，重点向患者渗透洗手
和无菌技术的重要性。

并将患者加入腹透中心网络平台。

（3）患者术后一周再
入院，接受七天规范化的培训。

腹透护士按照既定的教育培训路径对患者培训，
每日进行效果评价，不合格者持续培训，直至掌握。

规范化培训结束后，患者必
须经过理论和操作考核，合格后方可出院。

1.2.1.3随访管理：（1）建立出院后分级随访制度。

依据病情严重程度、患
者依从性、有无并发症等分为3级。

病情严重1级，依次病情越轻。

对1级患者
开通 24h热线电话随时咨询，每1～3d电话随访，每周门诊检查；对2级患者开
通24h热线电话随时咨询，每周1次电话随访，每2～4周门诊检查，必要时家访；对3级患者以常规教育为主，每2月1次电话随访，2～3月门诊检查。

每周末在微信群里发送下周需随访的人员名单，并提醒检查注意事项，特殊患者电话
通知。

特殊情况未能按期检查者纳入下一周随访名单。

（2）每次随访结束发放
腹透病人随访用药单。

该用药单是医护人员根据患者的病情制定的治疗方案，并
以书面的形式发给患者，该表单除了具体的服药名称、剂量和时间外，还有患者
随访当日的生命体征、尿量、超滤量等，并有医护的健康指导及下次复诊提醒。

（3）对发生腹膜炎的患者，针对病因制定个体化的腹膜炎再培训计划，重点强
调患者常常忽略的洗手和居家环境的卫生要求，并对换液操作再培训，对再培训
的内容严格考核，不断强化。

1.2.2建设以我院及二级医院为主的腹膜透析网络化建设，为患者随访提供便
及性。

2.结果
医护团队配合，实现患者的一体化教育管理流程（专业教育，患者规范化培训，患者考核，门诊随访，电话随访）实现腹透中心数据库管理及质量控制汇报，为医务人员提供有效数据与依据。

中心成立五年，从2013年1例患者增至目前169例。

收集全省多家腹透数据显示：我中心掉队率为8.3%；省内平均20%左右；我中心腹膜炎发生率为82.7个病人月，省内要求80～100病人月；随访依从率98%，高于省内平均水平。

社会回归程度：年龄小于60岁的患者，社会回归率约60%。

3.讨论
腹膜透析是一项长期系统的治疗过程，影响患者腹透效果及预后的因素主要
有患者对腹透知识的掌握程度及对治疗的依从性；医护人员对患者指导的及时性
和可及性；患者就医的便捷性等等。

我院腹透中心管理的患者虽多为农村患者，
居住分散，路程较远，但是通过医护患联动教育管理模式，对于保证患者腹膜透
析治疗效果发挥重要作用。

在院期间，医生重在对治疗方案的决策，护士对患者
进行具体细致的指导和教授。

出院后，医护患通过微信平台、门诊随访、电话随访、家访等形式对患者进行管理，医护各自履行职责又互相协助，一同为患者实
施个体化，可及性的全程全方位管理，确保患者得到最优的治疗效果。

【参考文献】
[1]杨丽，梅长林．解读2010年国际腹膜透析学会腹膜透析相关感染指南[J].
中华肾脏病杂志,2011,27(3):151-155．
[2]任海滨，刘佳，张莉,等.34例次腹膜透析相关性腹膜炎临床总结[J].中华肾
脏病杂志,2014，30(3):182-186．
[3]阳晓，余学清．应重视和加强大肠杆菌所致腹膜透析相关感染的防治[J].中
华肾脏病杂志,2009,25(6):409-410．。