颅脑外伤后核上性动眼神经核损伤一例报道

颅脑外伤后核上性动眼神经核损伤一例报道
胡海林;王俊芳;施彩虹
【摘要】@@ 动眼神经损伤的病因很多,徐肖[1]对144例动眼神经麻痹病例的分析结果显示,缺血性脑血管病变最多,其次是动脉瘤.Roger等[2]报道了206例单发的动眼神经麻痹,最常见的病因为肿瘤(25%),其次是动脉瘤(18%).动眼神经损伤可分为核上性、核性和核下性3种.颅脑外伤后引起的核上性动眼神经损伤是临床较少见的损伤后综合征之一,现报道如下.
【期刊名称】《上海交通大学学报（医学版）》
【年(卷),期】2009(029)012
【总页数】2页(P1530-1531)
【关键词】颅脑外伤;动眼神经核;眼球活动障碍;上睑下垂
【作者】胡海林;王俊芳;施彩虹
【作者单位】上海交通大学,医学院第三人民医院眼科,上海,201900;上海交通大学,医学院第三人民医院眼科,上海,201900;上海交通大学,医学院第三人民医院眼科,上海,201900
【正文语种】中文
【中图分类】R745.1
动眼神经损伤的病因很多，徐肖[1]对144例动眼神经麻痹病例的分析结果显示，缺血性脑血管病变最多，其次是动脉瘤。

Roger等[2]报道了206例单发的动眼神
经麻痹，最常见的病因为肿瘤(25%)，其次是动脉瘤(18%)。

动眼神经损伤可分为
核上性、核性和核下性3种。

颅脑外伤后引起的核上性动眼神经损伤是临床较少
见的损伤后综合征之一，现报道如下。

1 临床资料
患者，女性，46岁。

因头部外伤后意识障碍2 h余入院。

入院前2 h余，患者骑
摩托车摔伤致头面部外伤，当即昏迷，无呕吐和抽搐，无大小便失禁。

入院查体：心率106 次/min，血压150 mmHg/81 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，氧饱和
度92%，呼吸28 次/min。

患者神志昏迷，不能发声，刺痛肢屈，格拉斯哥昏迷
评分(GCS)5分。

患者前额部有4 cm×4 cm大小的头皮血肿；双眼不能睁开；双
瞳基本等大、等圆，直径6 mm，固定，直接和间接对光反射消失，向外下方偏斜。

颌面部多发裂伤，左口角撕裂，舌体前部全层裂开。

四肢可活动，肌张力正常，生理反射存在，病理征阳性。

辅助检查：头颅CT检查示左上颌窦及筛窦积液，鼻骨骨折，鼻中隔骨折，额部头皮血肿，脑水肿，蛛网膜下腔出血(图1)。

颈椎和肝、脾CT未见明显异常。

入院诊断：颅脑外伤(原发性脑干损伤、弥漫性轴索损伤、
脑肿胀、蛛网膜下腔出血、动眼神经核损伤和额部头皮血肿)，颜面部多发骨折(上下颌骨牙槽骨骨折、左上颌窦前壁骨折和鼻骨骨折)及多发软组织挫裂伤，吸入性
肺炎。

入院后第4天出现双眼上睑下垂，双眼球活动受限，双眼向上、向下、向内、向外活动均受限，呈向外下方凝视状态；双眼瞳孔等大、等圆，直径约6 mm，直接和间接对光反射消失；晶体在位、透明、眼底乳头界清，杯盘比0.3，黄斑中心凹无反光，视网膜平整，未见明显出血和渗出灶。

复查眼眶CT示视神经、视神经管未见外伤性改变。

住院期间给予止血、脱水、预防感染、预防癫痫、保护胃黏膜、促醒和营养神经等治疗，全身症状稳定后出院。

出院时单眼视力均达到0.4，眼球仍呈向外下方凝视状态。

图 1 患者颅脑CT图像
2 讨论
动眼神经核是一串很长而又结构复杂的神经细胞群，位于中脑上丘水平，在导水管腹面中央灰质中。

动眼神经核上至中脑上丘平面和第三脑室后部，下迄第四脑室前部滑车神经核附近，神经细胞群位于中脑被盖部，大脑导水管腹侧的灰质内；腹外侧为内侧纵束，其发出的纤维向前经过内侧纵束及中脑被盖，一部分纤维穿过红核，并在大脑脚内侧穿出脑干，组成动眼神经[3]。

动眼神经核全长约6 mm，分为5组：2个成对的外侧主核，2个较小的成对的Edinger-Westphal核以及1个位于中央部不成对的Perlia核[3]。

动眼神经核在脑神经中排列较长(仅次于三叉神经核)，面积最广，解剖结构特殊，其发病率仅次于外展神经麻痹。

本患者颅脑外伤导致原发性脑干损伤、蛛网膜下腔出血，外伤累及颅脑重要的解剖结构。

脑干中的上丘、网状结构、内侧纵束以及内侧纵束头端间质核都与眼球运动机制有关。

整个脑干中央的网状结构是核上性水平凝视运动的“终点站”，是脑干最重要的眼球运动中枢。

而内侧纵束是脑干中的一大纤维束，位于中线两旁的背面，与眼球运动神经核有密切关系[4]。

本例患者外伤后引起双眼核上性动眼神经损伤，主要表现分析如下。

第一，核上性眼肌麻痹，包括凝视麻痹和同向偏斜。

桥脑旁正中网状结构的损伤一般为很难恢复的同侧性凝视麻痹，眼球向病灶对侧的水平性同向偏斜(向外下方偏斜)。

通常其偏斜度小而持久，此种病例很少见。

由于眼球水平性同向运动的皮质侧视中枢在额中回后部，其破坏性病灶引起两眼向病灶侧偏斜，可伴瞳孔对光反应或(和)调节反射消失。

而动眼神经的核上支配司理两眼的共同运动，核上病损引起两眼眼位或运动异常，这与核下性或核性损伤有显著区别。

本例患者核上性眼肌麻痹有如下特点：①无复视；②双眼同时受累；③麻痹眼肌的反射性运动保留，而不能随意将两眼向一侧肌旋转。

第二，核上性睑下垂。

颅脑外伤后一侧大脑半球的病变可引起对侧的睑下垂。

外观与Horner综合征的睑下垂相似，同样有睑裂缩小，上睑下垂等表现。

但究其原因，病变在从大脑皮层发出的动眼神
经运动神经元至中脑动眼神经核换细胞以前的部位[5]。

此患者双眼睑下垂符合核
上性睑下垂的表现。

考虑患者为双眼核上型动眼神经核损伤，与以下相关情况进行简单的鉴别。

①眶上裂综合征：所谓眶上裂就是指眼眶视神经的外侧，眶上壁与眶外壁的交界处。

当有肿瘤或者严重外伤，损伤该部位的血管神经时就出现眶上裂综合征；临床表现有眼痛、眼球活动麻痹和眼眶血液回流障碍。

该患者仅有病因，但临床单为动眼神经核损伤的表现，缺少支配眼球活动的诸如滑车和(或)外展神经麻痹的表现，辅助检查眼眶CT亦没有眶上裂部位损伤的直接征象，故可排除该诊断。

②眶尖综合征：眶尖综合征除了三叉、动眼、滑车、外展神经受累以外，还合并视神经受累的症状；一般原因为炎症、肿瘤、外伤后引起眶上裂与视神经管之间的薄骨板破裂，病变向视神经管蔓延；一般单侧视神经受损多见，而且多产生严重的视力障碍，如不及时处理，视力可能不能恢复；而且一般伤后数周，眼底视乳头苍白，视神经出现萎缩情况。

③不伴有滑车和外展神经损伤的动眼神经核损伤：滑车神经受损表现为病灶对侧的上斜肌麻痹，外展神经受损表现为眼球外转受限，并伴有复视，如仅为动眼神经核损伤，临床上没有滑车和外展神经损伤的表现。

动眼神经核损伤也有其特点，多表现为不完全性损伤，因为动眼神经核面积大，在中脑内的分布比较弥散，并且支配内直肌与下直肌的神经纤维来自核两侧，眼外肌与眼内肌常不同时受累，故完全性的损伤比较少见。

参考文献:
[1] 徐肖. 单纯动眼神经麻痹原因分析[J]. 临床眼科杂志, 2005, 13(2): 169-170.
[2] Roger N, Richard W. Comprehensive neurology[M]. New York： Raven Press, 1991： 684.
[3] 倪逴. 眼的病理解剖基础与临床[M]. 上海：上海科学普及出版社, 2002： 411.
[4] 宰春和. 神经眼科学[M]. 北京：人民卫生出版社, 1987： 64.
[5] 安得仲. 实用神经眼科学概论[M]. 北京：人民卫生出版社, 1998： 130.。