医疗费用结算申请书范本

医疗费用结算申请书范本
尊敬的医院财务部门：
我是XXX（患者姓名），身份证号码为XXXXXX，我在贵院住院治疗期间产生了一笔医疗费用。

特此向贵院提交本医疗费用结算申请书，希望能够尽快获得费用报销。

一、医疗费用明细：
1. 住院费用：
（1）床位费：XXXX元；
（2）护理费：XXXX元；
（3）诊疗费：XXXX元；
（4）手术费：XXXX元；
（5）检查费：XXXX元；
（6）化验费：XXXX元；
（7）药品费：XXXX元；
（8）其他费用：XXXX元。

2.手术费用：
手术名称：XXX；
手术日期：XX年XX月XX日；
手术费用：XXXX元。

3.检查费用：
检查项目：XXX；
检查日期：XX年XX月XX日；
检查费用：XXXX元。

二、费用结算信息：
1. 医保信息：
（1）医保类型：XXX；
（2）医保卡号：XXXXXXXXXXXX；
（3）医保报销范围：XXXX。

2. 自费信息：
自费金额： XXXX元。

三、申请人签字：
特此申请结算医疗费用，以上信息均真实有效。

申请人：XXX
日期：XX年XX月XX日
附：相关证明文件（已复印件）
以上是我的医疗费用结算申请书，希望贵院能够尽快处理，并将费用返还或直接报销至我的医保账户中。

如有需要，我随时愿意提供更多的相关证明文件及协助调查。

感谢贵院的关注与支持！
敬祝贵院工作顺利！
患者姓名：XXX
联系电话：XXXXXXXXX。