膝关节交叉韧带囊肿的关节镜治疗

膝关节交叉韧带囊肿的关节镜治疗
王迎春;徐虎;韩先伟;李光正;张春礼
【摘要】目的探讨关节镜手术治疗膝关节交叉韧带囊肿的疗效.方法 2010年9月~2012年9月关节镜下治疗膝关节交叉韧带囊肿14例,采用常规前内、前外入路,或合并后外侧入路关节镜下切除交叉韧带囊肿,切取的囊壁组织送病检.结果 14例随访4~28个月,平均12.6月,术前关节活动度4°~105°,术后增加至0°~130°.术后膝关节Lysholm评分(92.1±6.9)分,较术前(61.9±20.1)分明显提高
(t=5.981,P=0.000).结论关节镜下治疗膝关节交叉韧带囊肿效果确切.
【期刊名称】《中国微创外科杂志》
【年(卷),期】2014(014)002
【总页数】3页(P148-150)
【关键词】交叉韧带;囊肿;关节镜
【作者】王迎春;徐虎;韩先伟;李光正;张春礼
【作者单位】第四军医大学附属西京医院骨科,西安,710032;第四军医大学附属西京医院骨科,西安,710032;第四军医大学附属西京医院骨科,西安,710032;第四军医大学附属西京医院骨科,西安,710032;第四军医大学附属西京医院骨科,西
安,710032
【正文语种】中文
【中图分类】R686.5
交叉韧带囊肿是一种少见的关节内良性病变，部分患者可引起关节疼痛或功能受限。

Cann于1924年首次在尸检中描述了前交叉韧带囊肿。

20世纪80年代以前，鲜有关于交叉韧带囊肿的文献报道。

随着MRI和关节镜等技术的出现，交叉韧带囊
肿的检出率达0.6～1.3%[1～3]。

我院骨科2010年9月～2012年9月关节镜下
治疗交叉韧带囊肿14例，现报道如下。

1.1 一般资料
本组14例，男9例，女5例。

年龄23～53岁，平均38.1岁。

主诉关节疼痛，
酸困不适，屈伸膝活动受限，特别是下蹲困难，2例有交锁和弹响症状。

均为单膝，左膝8例，右膝6例。

病程20 d～7年，中位时间3.6年。

3例有明确外伤史，
11例无明显诱因。

4例术前未诊断交叉韧带囊肿，3例诊断为半月板损伤、囊肿
或撕裂，1例诊断为髌骨软化，关节镜下发现系交叉韧带囊肿引起症状或伴随交叉韧带囊肿，术后修正诊断；余10例诊断为交叉韧带囊肿。

查体：活动范围伸直0°～15°，平均4°；屈曲80°～130°，平均105°；过伸过屈试验阳性，但疼痛弹
响不局限在关节两侧间隙。

术前Lysholm评分18～86分，(61.9±20.1)分。

交叉韧带囊肿MRI分型[4]：Ⅰ型6例，Ⅱ型5例，Ⅲ型3例(图1)。

病例选择标准：①无明确的膝关节外伤史，无明确诱因出现膝关节不同程度肿胀感、疼痛轻而酸困、乏力、不适等非特异性表现，膝关节话动有不同程度的过伸或过屈受限或疼痛，物理检查不能作出诊断，术前MRI明确诊断交叉韧带囊肿；②伴随
髌骨软化、半月板损伤，行关节镜手术治疗，术中发现交叉韧带囊肿；③伴随交叉韧带断裂的交叉韧带囊肿除外。

1.2 方法
常规膝关节镜检查，术前明确诊断者，前内、前外入路靠近髌韧带两侧，便于髁间窝操作。

仔细清理视野及通道，显露髁间窝，探针探查髁间窝，刨刀刨削分离交叉韧带周围组织，注意避免误伤韧带纤维。

暴露囊肿后，髓核钳钳取囊壁送病理检查，
镜下可见淡黄色或血性胶冻样囊液溢出，彻底切除囊肿及囊壁，减除交叉韧带摩擦、髁间窝撞击等囊肿形成的可能因素，射频电刀修整创面、止血。

对于后交叉韧带囊肿，或选择后内侧入路，经后纵隔，刨削、切除病变囊肿。

关节内注射玻璃酸钠，伸膝位加压包扎，患膝局部冰敷。

术后康复：术后即开始直腿抬高及足踝功能活动，3 d后去除加压包扎，开始屈伸膝活动。

术后10～14 d下地负重行走。

手术时间25～55 min，平均35 min；出血量5～20 ml，平均10 ml。

关节镜下见囊肿包膜光整，位于前交叉韧带前方的囊肿，伸膝末出现髁间窝撞击；前后交叉韧带之间的囊肿，在屈伸膝活动时被韧带挤压变形；后纵隔内囊肿经后内侧入路可清晰显示(图2)。

12例术后病理：纤维囊壁样组织内衬滑膜上皮(滑膜细胞)，慢性炎细胞浸润，符合腱鞘囊肿；2例因大体标本明确诊断为囊肿未送病检。

14例随
访4～28个月，平均12.6月：术前关节活动度4°～105°，术后0°～130°(正常值：0°～135°)；术后随访时膝关节Lysholm评分79～100分，(92.1±6.9)分，较术
前(61.9±20.1)分明显提高(t=5.981，P=0.000)。

交叉韧带囊肿属于腱鞘囊肿，发生率远低于手、足等处的腱鞘囊肿，交叉韧带囊肿主要源于交叉韧带的滑膜皱褶[4]。

目前，MRI检查已成为诊断交叉韧带囊肿的主
要标准[1，5]。

T2加权相上可以明显看到边界清楚的高信号影像出现在髁间窝不
同部位。

MRI交叉韧带囊肿可分为3型：Ⅰ型，囊肿位于交叉韧带的前方；Ⅱ型，囊肿位于前、后交叉韧带之间；Ⅲ型，囊肿位于后交叉韧带的后方[4]。

Ⅰ型囊肿
在伸膝，尤其在过伸时引起髁间窝软组织撞击，影响伸膝功能；Ⅲ型囊肿在屈膝或深蹲时受到挤压，产生疼痛症状影响屈膝功能[5，6]；Ⅱ型囊肿的典型症状可能介于以上两者之间。

本组5例下蹲疼痛、受限，2例为Ⅱ型囊肿，3例为Ⅲ型囊肿，1例Ⅱ型囊肿在由屈到伸的过程中产生疼痛，也有前交叉韧带囊肿(Ⅰ型)引起屈膝
受限的报道[3]。

交叉韧带囊肿患者多无特异性的临床表现，多为非特异性膝关节
功能紊乱的症状，最常见的症状是关节疼痛，无明确诱因出现膝关节不同程度肿胀、
疼痛、酸困乏力等非特异性症状，定位不准确，可能与韧带本体感觉神经分布为主，痛觉神经分布较少有关[7]。

本组术前依据MRI诊断交叉韧带囊肿，在关节镜下均得到证实，说明MRI对于交叉韧带囊肿的诊断准确性极高，但仍有4例漏诊，究其原因是交叉韧带囊肿与其
他病变并存，如半月板撕裂、软骨损伤、前交叉韧带断裂等，交叉韧带囊肿本身症状不典型，伴随病变的症状表现突出，掩盖了对交叉韧带囊肿的判断[1，2]。

术后重新阅读MRI，依然能够找到交叉韧带囊肿的影像。

另外，漏诊的3例半月板损
伤/撕裂，2例为Ⅰ型交叉韧带囊肿，1例为Ⅲ型交叉韧带囊肿，这与半月板的前
后角紧邻前交叉韧带前方和后交叉韧带后方不无关系，半月板损伤可能是引起交叉韧带囊肿的又一病因，但因为例数有限，不能有力地证明这一推测。

交叉韧带囊肿的发病机制并不明确，相关理论包括滑膜组织疝出、损伤后结缔组织退变、结缔组织的黏蛋白变性、滑膜组织异位以及多能干细胞的增殖[2，4]。

Shetty等[1]认为外伤是韧带囊肿的主要原因，可能外伤引起韧带周围滑膜血管出血所致，因为在许多囊肿中可见包含血性囊液。

本组3例有明确的膝关节外伤史，尽管大多数病例没有明显诱因，但是14例病例均为青壮年，其活动强度所伴随的疲劳损伤可能是囊肿形成的潜在因素。

发病年龄也提醒我们交叉韧带囊肿对青壮年的影响更大，需要引起我们的高度重视。

关节镜下切除交叉韧带囊肿旨在刨削切除囊肿，清除囊壁，减除囊肿诱发因素。

手术注意事项：①关节入路的选择。

前方入路如果靠近髌韧带两侧，更有利于髁间窝内的器械操作。

对于Ⅲ型囊肿可采用后外侧入路，经后纵隔清楚显露后髁上方、后交叉韧带后方、半月板后角、板股韧带以及后关节囊，在清理后纵隔时将刨削刀口面向前方，避免损伤腘窝血管神经[8]。

②Ⅰ型囊肿长期存在可能引起髁间窝软组
织或骨性增生，切除囊肿后注意观察有无髁间窝撞击，如果撞击仍存在，可清理撞击组织或做髁间窝成形。

③交叉韧带粗大肥厚摩擦，可能是囊肿形成的原因，我们
在术中见到后交叉韧带股骨止点超过12点与前交叉韧带产生摩擦，也见到前交叉韧带胫骨止点前囊性隆起，伸屈膝与增厚膝横韧带摩擦的现象，为避免韧带摩擦引起囊肿复发，我们在切除囊肿的同时，不得不损伤部分韧带的实质纤维，解除韧带摩擦的诱因。

④从前入路通过前后交叉韧带上方的三角形区域切除Ⅱ、Ⅲ型囊肿时，要注意保护韧带组织[9]。

⑤髁间窝内血供丰富，镜下汽化止血，必要时留置引流，以防关节内血肿形成。

⑥交叉韧带囊肿可伴随韧带部分断裂，应注意是否需要同时行韧带加强或重建术。

交叉韧带囊肿要与关节内其他性质的肿块鉴别，如关节内脂肪瘤、滑膜软骨瘤病、动脉瘤、滑膜增殖、色素沉着绒毛结节性滑膜炎、纤维瘤、血管瘤、黏液瘤及腱鞘巨细胞瘤等[2]。

因为所有这些肿物都可以产生相同的膝关节临床症状，如疼痛、
肿胀、活动受限，且病变性质比肿块大小、位置产生的机械刺激症状更为严重。

【相关文献】
1 Shetty GM, Nha KW, Patil SP, et al. Ganglion cysts of the posterior cruciate ligament. Knee,2008,15(4):325-329.
2 Ahmed F, Ibrahim SA, Soliman A, et al. Ganglion cyst of the posterior cruciate ligament. BMJ Case Rep，2010 Aug 26. doi: 10.1136/bcr.09.2009.2263.
3 Sloane J, Gulati V, Penna S, et al. Large intra-articular anterior cruciate ligament ganglion cyst, presenting with inability to flex the knee. Case Rep Med，2010；
2010:705919. Epub 2011 Jan 10.doi: 10.1155/2010/705919.
4 Thore Z, Angelika R, Joachim H, et al. Intra-articular ganglion cysts of the cruciate ligaments: case report and review of the literature. Arch Orthop Trauma
Surg,2003,123(4):195-198.
5 Mao YT, Dong QR, Wang Y. Ganglion cysts of the cruciate ligaments: a series of 31 cases and review of the literature. BMC Musculoskelet Disord，2012 Aug 3;13:137. doi:
10.1186/1471-2474-13-137.
6 Lunhao B, Yu S, Jiashi W. Diagnosis and treatment of ganglion cysts of the cruciate ligaments. Arch Orthop Trauma Surg,2011,131(8):1053-1057.
7 欧阳侃，张洪，王大平，等.关节镜下手术治疗膝关节交叉韧带囊肿.中国内镜杂
志,2009,15(4):405-407.
8 Tsai TY, Yang YS, Tseng FJ, et al. Arthroscopic excision of ganglion cysts of the posterior cruciate ligaments using posterior trans-septal portal. Arthroscopy,2012,28(1):95-99.
9 徐虎，张春礼，孟乘飞，等.关节镜下手术治疗5例膝关节交叉韧带囊肿.重庆医学，2006，
35(20)：1855-1856.。