理赔PPT

拒 付 规 则
• 保险法第二十四条
保险人依照本法第二十三条的规定作出核定后，对不属于保 险责任的，应当自作出核定之日起三日内向被保险人或者受益 人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书，并说明理由。
注意事项
1、拒付通知时效：3日 、拒付通知时效： 日
起算时间为从做出拒付结论开始，终止时间以客户收到理赔 拒付通知书之日为准。 2、掌控好通知的时间 、 理赔人员应每天在系统查询拒付的案件，当天的拒付案件当 天打印下发通知，业务员受到通知应在第一时间送达客户。
• 注：表中√表示必须提交的材料，(√)表示根据事故情况选择性提 供相应资料。△是指如有社保已赔付的，要提供社保费用结算清 △ 单。 • 交通事故中被保险人是驾驶者，申请理赔时须提供驾照及行驶证 。 • 生育医疗保险申请理赔时，按照住院或门诊要求提交理赔资料， 流产的需提供本人的结婚证，分娩的需提供本人的准生证。 • 连带被保人（如意外伤害、意外医疗、学生险的配偶及子女）申 请理赔时需提供与主被保人的关系证明。 • 因案件特殊情况，须另行补充有关特殊材料，由理赔人员另行通 知。 • 身故金额超过5万，理赔时必须提供受益人公证证明文件。 • 卡单业务的理赔，需提供卡单正面复印件。
疾病医疗
意外医疗
身故保险 金 住院津贴 重大疾病 疾 意 病 身 故 √ √ 残疾保险 金 外 身 故 √ √
险种 门诊 住院 门诊 住院
理赔申请书 保单复印件 被保人的身份证明复 印件 门诊病历（包括首页） 出院小结 门诊发票原件及费用 清单 住院发票原件及费用 汇总清单 住院费用发票复印件 检查报告单(病理、 CT、MRI) 意外事故证明 死亡证明（医学、法 医学） 伤残鉴定 户口注销证明 火化证明 受益人身份证明和与 被保人的关系 证明 被保险人或受益人存 折复印件
业务内勤 初 审 调查案 件
受 理
扫 描
总公司 理赔处理
归 档
结案
签 约 银 行
通知状态
非签约银行
给
付
凭
证
财
务
转
账
结 案 通 知 书
转 账 问 题 件 给 付 状 态
理赔资料提供
• 保险法第二十二条
保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者 给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保 险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、 损失程度等有关的证明和资料。 保险人按照合同的约定，认为有关的证明和资料不完 整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益 人补充提供。 注意事项 一、要求被保险人提供有关证明资料的范围 １、为确定保险事故发生和损失范围等所必要的资料； ２、被保险人依一般情形可以获得的资料； 二、对于补充材料的，须及时、一次性通知客户 对于补充材料的， 及时、一次性通知客户 1、业务人员在收取索赔申请时应审核资料的完整性，确保常 规案件提交的资料符合要求；若不符合要求的，不予受理； 2、理赔人员在做出补件要求时，应全面审核案件的情况，确 保补充资料后符合给付要求。
• 团险条款
本公司在收到保险金给付申请书及合同约定的证明和资料后， 将及时作出核定；情形复杂的，在30日内作出核定。对属于保险 责任的，本公司在与受益人达成给付保险金的协议后10日内，履 行给付保险金义务。 本公司未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当 赔偿受益人因此受到的损失。对不属于保险责任的，本公司自作 出核定之日起3日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明 理由。
理
赔
须
知
主要内容
一、理赔时效 二、理赔流程 三、理赔资料提供 四、拒付规则
理 赔 时 效
• 保险法第二十三条
保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金 的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日 内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结 果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保 险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内， 履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保 险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给 付保险金义务。
• 注意事项 注意事项:
1、业务员接单时应审核资料的完整性，资料齐全的才予以受 理； 2 2、接单的次日应立即交回公司； 3、理赔人员因及时进行处理，做好案件的跟踪和催办，对个 别案件确实难以立即结案的，应提前与客户沟通，求得客 户的理解。
团险理赔流程图
团险业务部 业 管 部 财 务 部
客 户 交接 单赔 业务员 延 拒 赔 赔
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ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
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