神经内科短暂性脑缺血发作疾病中医诊疗思维

神经内科短暂性脑缺血发作疾病中医诊疗思维
一、概述
短暂性脑缺血发作（transienticehemicattack，TIA）是颈动脉或椎-基底动脉系统发生短暂性血液供应不足，引起局灶性脑缺血，从而导致突发的、短暂的、可逆性的神经功能障碍，是以相应供血区局限性和短暂性神经功能缺失为特点的一种脑血管病。

发作持续数分钟，通常在30min内完全缓解，超过2h常遗留轻微神经功能缺损表现，或CT及MRI 检查显示脑组织缺血征象。

TIA好发于34～65岁人群，65岁以上患者占25.3%，男性多于女性。

发病突然，多在体位改变、活动过度、颈部突然转动或屈伸等情况下发病。

发病无先兆，有一过性的神经系统定位体征，一般无意识障碍，历时5～20min，可反复发作，但一般在24h内完全缓解，无后遗症。

本病属于中医学的“眩晕”“小中风”等范畴。

二、病因病机
（一）肝阳偏亢
患者素体阴虚，水不涵木，复因情志所伤，肝阳偏亢，上扰于头目则为眩晕；或夹痰夹瘀，横窜经络，出现偏瘫、语言不利。

（二）痰浊内生
嗜酒及肥甘，饱饥劳倦，伤于脾胃，以致水谷不化，反而聚湿生痰，致使清阳不升，浊阴不降，发为本病。

（三）瘀血停滞
患者素体气血亏虚，运行不畅，以致瘀血停滞；或脉络空虚，风邪乘虚入中经络，气血痹阻，肌肉筋脉失于濡养。

本病位于经络，其主要病机是气虚血瘀，气虚为本，血瘀为标。

血瘀是TIA发生发展的核心，更有痰浊与瘀血互结而致病者。

此外，肝阳亦有夹痰、夹瘀而上扰者，临床宜细审之。

三、临床表现
TIA好发于50～70岁，男性多于女性。

起病突然，迅速出现局限性神经功能或视网膜功能障碍，常于5min左右达到高峰，持续时间短，恢复快，不留后遗症状，症状和体征应在4h内完全消失；可反复发作，其临床表现虽因缺血脑组织的部位和范围不同而多样化，但就个体而言，每次发作的症状相对较恒定；常有高血压、糖尿病、心脏病和高脂血症病史。

根据受累血管不同，临床上可分为颈内动脉系统TIA 和椎-基底动脉系统TIA。

（一）颈内动脉系统TIA
颈内动脉系统TIA最常见的症状为单瘫、偏瘫、偏身感觉障碍、失语和单眼视力障碍等，亦可出现同向性偏盲等。

主要表现为单眼突然出现一过性黑蒙，或视力丧失，或
白色闪烁，或视野缺损、复视等症状，持续数分钟可消失；对侧肢体轻度偏瘫或偏身感觉异常。

若大脑优势半球受损则出现一过性的失语、失用、失读或失写，或同时伴有面肌、舌肌无力；偶可发生同侧偏盲。

其中单眼突然出现一过性黑蒙是颈内动脉分支眼动脉缺血的特征性症状。

短暂的精神症状和意识障碍偶亦可见。

（二）椎-基底动脉系统TIA
椎-基底动脉系统TIA少见，发作较频繁，持续时间较长。

主要为脑干、小脑、枕叶、颞叶及脊髓近端缺血，出现相应的神经缺损症状。

由于椎-基底动脉所供应的脑干、丘脑、小脑和大脑枕部结构复杂，故缺血所致的症状复杂多样，最常见的症状为一过性眩晕、眼震、站立或步态不稳。

多数不伴有耳鸣，为脑干前庭系统缺血的表现；少数可伴耳鸣，系内听动脉缺血致内耳受累。

本病的特征性症状如下。

（1）跌倒发作：患者转头或仰头时，下肢突然失去张力而跌倒，无意识丧失，常可很快自行站起，系下部脑干网状结构缺血，肌张力降低所致。

（2）短暂性全面性遗忘症：发作时出现短时间记忆丧失，患者对此有自知力，持续数分钟至数十分钟，谈话、书写和计算能力保持，系大脑后动脉颞支缺血，常累及边缘系统的题叶海马、海马旁回和穹隆所致。

（3）双眼视力障碍发作：可有复视、偏盲或双目失明。

另外，临床可能出现的症状还有吞咽障碍，构音不清，共济失调，意识障碍，伴或不伴瞳孔缩小；一侧或双侧面、口周麻木或交叉性感觉障碍。

交叉性瘫痪是一侧脑干缺血的典型表现，可因脑干缺血的部位不同而出现不同的综合征，表现为一侧动眼神经、外展神经和（或）面神经麻痹，对侧肢体瘫痪。

四、实验室检查
TIA无特定的实验室阳性指标，临床为明确其病因，常结合以下检查。

（一）EEG、CT、MRI、SPECT及PET检查
头颅CT或MRI检查多正常，部分病例可见脑内有小的梗死灶或缺血灶，可见腔隙性梗死灶；弥散加权MRI检查可见片状缺血区；SPECT可有局部血流量下降；PET可见局限性氧与糖代谢障碍。

（二）DSA/MRA或彩色经颅多普勒（TCD）检查
DSA/MRA或彩色经颅多普勒检查可见血管狭窄、动脉粥样硬化斑。

TCD微栓子检测适合发作频繁的TIA患者。

（三）心电图及超声心动图检查
心电图及超声心动图检查可以发现动脉粥样硬化、心脏瓣膜病变及心肌病变。

（四）血常规、血脂及血液流变学检查
血常规、血脂及血液流变学检查可以确定TIA的发生与血液成分及血液流变学有无关系。

（五）颈椎X射线检查
颈椎X射线检查除外颈椎病变对椎动脉的影响。

（六）神经心理学检查
神经心理学检查可能发现轻微的脑功能损害。

五、诊断及鉴别诊断
（一）诊断
由于TIA呈发作性，且每次发作时临床症状持续时间较短，绝大多数TIA患者就诊时症状已消失，故其诊断多依靠病史。

有典型临床表现而又能排除其他疾病时，诊断即可确立，但要进一步明确病因。

1.诊断要点
（1）多数在50岁以上发病。

（2）有高血压、高脂血症、糖尿病、脑动脉粥样硬化、较严重的心脏病病史及吸烟等不良嗜好者。

（3）突然发作的局灶性神经功能缺失，持续数分钟，或达数小时，但在24h内完全恢复。

（4）患者的局灶性神经功能缺失症状常按一定的血管支配区刻板地反复出现。

（5）发作间歇期无神经系统定位体征。

2.症状
近年来，TIA的临床诊断有不同程度的扩大化倾向，已引起国内外的关注。

《美国国立神经疾病与卒中研究所脑血管病分类（第3版）》中提出：TIA的临床表现最常见的是运动障碍，对只出现一部分或一侧面部感觉障碍、视觉丧失或失语发作病例，诊断TIA须慎重；有些症状如麻木、头晕较常见，但不一定是TIA，并明确提出不属TIA特征的症状。

（1）不伴后循环（椎-基底动脉系统）障碍及其他体征的意识丧失。

（2）强直性和（或）阵挛性痉挛。

（3）躯体多处持续、进展性症状。

（4）闪光暗点。

（二）鉴别诊断
1.局灶性癫痫
局灶性癫痫特别是单纯部分发作，常表现为持续数秒至数分钟的肢体抽搐从躯体的一处开始，并向周围扩展，尤其是无张力性癫病发作与TIA猝倒发作相似。

较可靠的鉴别方法是进行24h脑电图监测，如有局限性癫痫放电则可确诊为癫痫。

CT或MRI检查可发现脑内局灶性病变。

2.梅尼埃病
发作性眩晕、恶心和呕吐，与椎-基底动脉系统TIA相似，但每次发作持续时间多超过4h，可达3～4d，伴有耳鸣、耳阻塞感和听力减退等症状，除眼球震颤外，无其他神经系
统定位体征，发病年龄多见于50岁以下。

3.阿-斯综合征
严重心律失常如室上性心动过速、室性心动过速、心房扑动、多源性室性早搏和病态窦房结综合征等，可因阵发性全脑供血不足，出现头昏、晕倒和意识丧失，但常无神经系统局灶性症状和体征，心电图、超声心动图和X射线检查常有异常发现。

4.发作性睡病
发作性睡病可发生猝倒，但多见于年轻人，有明显的不可抗的睡眠发作，而罕见局限性神经功能缺失，易于鉴别。

5.其他颅内病变
肿瘤、脓肿、慢性硬膜下血肿和脑内寄生虫等亦可出现类TIA发作症状，原发或继发性自主神经功能不全亦可因血压或心律的急剧变化出现短暂性全脑供血不足，继而出现发作性意识障碍，应注意排除。

六、治疗
TIA发作可自行缓解，其治疗目的在于消除病因，预防再发或减少复发，保护脑组织、防治TIA后的再灌注损伤。

无论何种因素所致的TIA，都应被视为完全性卒中的重要危险因素，尤其是短时间内反复多次发作者。

积极应用抗血小板聚集剂和血管扩张剂的同时，针对病因治疗，如降血压、降血脂、控制糖尿病、抗心律失常等。

中医药辨证论治对本
病有一定的疗效，如活血化瘀药物能降低血黏度，改善脑供血，部分药物能抗动脉粥样硬化，具有对因治疗的作用，远期疗效较好，可配合使用。

（一）辨证论治
1.肝肾阴虚，风阳上扰证
症状：头晕目眩，甚则欲仆，目胀耳鸣，心中烦热，多梦健忘，肢体麻木，或猝然半身不遂，言语謇涩，但瞬时即过，舌质红、苔薄白或少苔，脉弦或细数。

治法：平肝息风，育阴潜阳。

方药：镇肝息风汤加减。

头痛目胀，加夏枯草、菊花；言语謇涩，加远志、石菖蒲；腰膝酸软，舌红，脉细数，加熟地黄、山茱萸、何首乌；面红目赤，口苦烦躁，加龙胆草、夏枯草。

2.气虚血瘀，脉络瘀阻证
症状：头晕目眩，动则加剧，言语謇涩，或一侧肢体软弱无力，渐觉不遂，偶有肢体掣动，口角流涎。

舌质黯淡，或有瘀点，苔白，脉沉细无力或涩。

治法：补气养血，活血通络。

方药：补阳还五汤加减。

若上肢不遂者，加桂枝、桑枝；下肢不遂，加续断、牛膝；言语不利，加远志、石菖蒲。

3.痰瘀互结，阻滞脉络证
症状：头晕目眩，头重如蒙，肢体麻木，胸脘痞闷。

舌
质暗，苔白腻或黄厚腻，脉滑数或涩。

治法：豁痰化瘀，通经活络。

方药：黄连温胆汤合桃红四物汤加减。

痰浊较甚者，加南星；胸脘痞闷，加厚朴、枳实。

（二）中药制剂
丹红注射液、脑心通胶囊、稳心颗粒、谷红注射液、龙生蛭胶囊、中风回春胶囊、人参再造丸、华佗再造丸、银杏叶片、脉络宁注射液、芪归通络口服液、血栓通注射液和参麦注射液等。