9月份外2科病历修改
归档病历整改通知书
归档病历考核整改通知书
科室：XXX时间：XX年XX月
你科在XXX年XXX月份归档病历考核中存在的主要缺陷：
1.会诊记录未记录在病程中 2.知情选择同意书填写不规范
3.出院病情证明院日期错误 4.首页入院情况与医嘱不符
5.诊疗计划中未写明进入临床路径 6.首页出院时间与医嘱不符
7.未见大便报告单 8.入院记录与首次病程记录记录时间为同一时间
9.入院记录信息确认非病史叙述者 10.临时医嘱无执行者签字
11.非昏迷病人知情选择同意书患者未签字
12.缺会诊医嘱
质控科
科室整改措施：
签名：
持续改进成效评价（职能科室）：
环比上月相比，部分问题已整改，希望科室加强对病历书写规范的学习，严格把控出科病历质控，提高病历内涵质量。
XXX年 XX月X日
注：请各科室针对存在问题认真整改，并将整改情况于XXX年XX月XX日前报送质控科。
9月份内2科病历修改
9床舒一清-邓开珍 2575 22/9-27/9 高血压三级极高危首页：空项（年龄不足一周岁、TNM分期、病案质量、手术栏未处理） -4 病历：现病史中缺以‚、、‛收入院 -1 婚育史中未叙述子女健康情况，家族史欠详 -2 病程：诊疗计划不详细（几级护理） -1 22/9缺医生手写签名 -5 出院记录：缺病史叙述，无门诊随访情况 -3 辅查：未查大便常规 -1-17分乙级12 床王帮秀-邓开珍 2274 16/9-23/9 眩晕症首页：空年龄、TNM分期、死亡患者是否尸检、手术栏未处理 -4 病历:现病史中缺以‚…‛收入院 -1 专科情况和辅助检查栏格式书写不规范 -2 辅查：16/9尿常规异常未记录 -3 缺授权委托书及离院责任书 -4 -18分乙级17床刘安儒-邓开珍 2215 14/9-20/9 脑萎缩首页：空年龄、TNM分期、手术栏未处理 -3 病历:现住址欠详 -1 现病史中缺以‚。
’收入院 -1专科情况、辅助检查栏格式不正确 -2病程：首次初步诊断中‚有老年‛（同15/9） -2 首次上级医师查房与首次雷同 -2 出院记录：有两个第二诊断，门诊随访欠详 -2 辅查：15/9尿常规异常未记录 -3 医嘱执行单：书写不规范：bid，无剂型 -5缺授权委托书、离院责任书、院感登记表 -6 -27分丙级抢2床赵容根-覃奇 1581 28/8-18/9 冠心病首页：空项，健康卡号 -1病历：缺一般情况叙述 -2 婚育史中未叙述子女健康情况 -1家族史欠详 -1错别字‚心率齐‛ -1病程：病历特点中性别错误 -1 诊疗计划不全面 -1出院记录：缺病史叙述、诊疗经过欠详 -2辅查：未查大小便常规 -2医嘱：临时漏护士签名（杨璐）单否丙级医嘱执行单：书写不规范，VitC等，缺剂型 -5院感登记表缺医生签字 -2-21+丙级29床童自高-覃奇 2178 13/9-19/9 支扩伴咯血病历：现病史无一般情况 -2 家族史不详 -1体查生命体征与体温单不符，呼吸62次/分？ -2 病程：诊疗计划不详细 -1 错别字‘老年年限’ -1 出院记录：无病史叙述 -2 无上级医师签名 -5 报告单：13/9血常规异常未分析 -2 13/9生化异常未分析 -2 14/9尿常规异常未记录 -3 无授权委托书及离院责任书 -4 医嘱执行单无剂型 -5 -30分丙级26床王大雄-樊敏宏 2303 17/9-18/9 急性酒精中毒首页:空健康卡号、TNM分期、手术栏未处理 -3 病历：现病史缺以‚。
病历书写补充规定
关于医疗文书书写的补充规定为了加强医院科学管理，提高医疗护理质量，更好地为人民健康服务，根据河南省卫生厅关于《医疗文书规范与管理》，在灵宝市卫《病历处方书写与管理手册》的基础上，参考兄弟医院管理经验，结合我院实际，对医疗文书书写做以下补充规定：一、病历书写的统一名称：1.病历：指患者在门诊、急诊就诊和住院期间的全部诊疗、护理资料。
2.门诊病历：指患者在门诊就诊时的全部诊疗资料。
3.急诊病历：指患者在急诊就诊时的全部资料。
一般急诊患者用门诊病历本，抢救患者写急诊病历。
4.急诊观察病历：指患者急诊就诊时住急诊观察室期间的全部资料。
5.住院病历：指患者在住院期间的全部诊疗资料，包括完整病历、住院病历。
完整病历是指由实习医师、进修医师、工作2年以内住院医师书写的系统病历，不用“大病历”、“系统病历”等名称。
住院病历是指工作2年以上住院医师及其以上职称医师书写的病历。
不用“入院志”、“住院志”、“住院记录”等名称。
当患者再次住院时，应写明“第X次住院病历”，不用“再入院志”、“复入院志”等名称。
6.病案：指病案室的病历，是患者住院的全部医疗、护理及各种检查报告单、资料等。
7.病程记录：分“首次病程记录”和“病程记录”，不用“首次病程志”、“病程日志”、“治疗过程”等名称。
8.交、接班记录：不用“交、接班志”及“交、接班小结”等名称。
9.转科记录：不用“转出志”、“转入志”等名称。
10.阶段小结：不用“病程总结”、“病历小结”等名称，每月小结一次。
11.出院记录：不用“出院小结、“出院志”、“出院总结”等名称。
12.死亡记录：不用“死亡小结”、“死亡总结”等名称。
13.手术记录：不用“手术志”、“手术病志”等名称。
14.手术同意书：不用“手术协议书”、“手术合同书”等名称。
15.手术要求书：不用“手术申请书”、“手术请求书”等名称（对疑难或/和造成残废的破坏性手术等）。
？17.诊疗计划：不用“诊疗意见”、“治疗计划”、“处理原则”等名称。
9月份病历质量质控
9月份病历质量质控第一篇：9月份病历质量质控2017年9月份病历质量考核情况反馈经医疗质量管理委员会成员根据《病历质量评价标准》检查各科室9月份住院终末病历存在的问题及得分情况反馈如下：一、内科1.马绍云：85939病历中“颈软、二便、罗音”书写不规范；诊疗计划过于简单，未具体注明所使用药物（扣2分）。
三级查房中：尿酸457umol/l、血钾 3.37umol/l、血常规：WBC3.76×109/l,HGB100g/L、PLT70×109/l，蛋白TB47.5，ALB26.3均无诊断及分析（扣2分）。
得分96分2.王长龙：85916现病史文字记录不精练；月经婚育史：14岁（初潮）、已婚、丧偶？（扣1分）。
发育正常，推入病房（平车、轮椅未注明）。
“颈软、罗音”书写不规范（扣1分）。
首次病程记录排列混乱，鉴别诊断过少（应不少于3个），缺胸腔积液诊断（扣2分）。
入院谈话记录中诊疗计划过于简单，无具体用药（扣1分）。
病重通知书中无抢救措施的具体选项。
26日至29日无病程记录及三级医师查房记录（扣2分）。
得分94分3.马晓元：85878三测单中标示请假，但病历中无外出请假申请单（扣1分）。
病历中“颈软、罗音、适龄结婚”等不规范（扣1分）。
鉴别诊断：未围绕第一诊断进行鉴别。
诊疗计划过于简单，未具体注明的使用药物。
“二便”描述不准确（扣2分）。
上级医师查房记录肝功能异常未分析；无主任医师确认签名（扣2分）。
入院谈话记录中，诊疗计划过于简单（扣2分）。
得分92分4.黄秀忠：85900患者9.25日入院至29日无病程记录，无上级查房（扣2分）。
授权委托书填写不完整（扣2分）。
诊疗计划过于简单，无具体用药（扣2分）。
得分94分5.宁晨：85944现病史记录不详细，太简单（扣1分）。
“颈软、罗音”书写不规范（扣1分）。
首次病程记录排列混乱，鉴别诊断不少于3个，诊疗计划过于简单（扣2分）。
9.27入院无三级查房记录（扣2分）。
病历修改规范方法
病历修改规范方法
病历修改是医疗工作中非常重要的一部分，正确规范的修改方法能够确保病历信息的准确性和完整性，提高医疗质量。
下面是病历修改的一些规范方法：
1. 明确修改目的：在开始修改前，要明确修改的目的是为了修正错误、增补遗漏或完善病历信息。
2. 使用规定格式：在病历修改时，应按照医院规定的格式进行修改，确保病历的一致性和统一性。
3. 使用正确标记：应使用指定的标记方式标注修改内容，如使用红色或其他醒目的颜色，或者在修改处加上注释，以便于阅读和确认修改。
4. 保留原始内容：在进行修改时，应保留原始内容，不要直接删除或者覆盖，可以通过打上删除线或其他方式将原始内容标示出来。
5. 注明修改时间：每一次病历修改都应注明准确的修改时间，确保修改记录清晰可查。
6. 签名确认：在病历修改完成后，需要有负责审核的医生进行签名确认，确保修改内容的准确性。
7. 遵循法律法规：在进行病历修改时，要严格遵循相关的法律法规，不得任意修改或篡改病历信息。
8. 学习教育培训：医护人员应不断学习教育培训，提高对病历修改的规范掌握程度，做到熟悉相关政策和技巧。
总体来说，病历修改规范方法主要包括明确修改目的、使用规定格式、使用正确标记、保留原始内容等方面。
遵循规范方法能够确保病历修改的准确性和合法性，维护医疗行业的良好秩序。
各月病案质量检查通报
病案质量检查通报------关于1月份病历检查通报各科室、护理部：现将2019年1月份的病历质量点评通报如下：一、点评方法：由医务科组织，会同业务院长、科主任及病案管理小组部分成员，对全院各科归档病历进行了质量检查，内、外、妇科三科室每位住院医师随机抽两份病历。
二、点评标准：以《江苏省病历书写质量标准》2013版为准。
三、点评结果：抽取内科：19份，外科：12份，妇产科：10份。
共41份病历。
点评记录详见附页。
四、点评存在问题及整改措施：本月病历书写质量40份甲级病历，1份乙级病历，普遍存在首页多处空缺。
主要问题：1.内科病历：首页多处空缺；上级医师未审核签字；现病史记录过于简单；主治、副主任医师指导意见模糊；医患沟通签字不全或缺出院前沟通，无上级医生同意的出院病程。
2.骨、外科病历：首页多处空缺；诊疗计划空洞、无针对性；术前讨论不规范。
3.妇产科病历：首页多处空缺；术前小结内容不全；首次病程无上级医生审签。
分析：1.质控护士及质控医师未切实发挥作用，未认真检查每一份病历，科内质控流于形式。
2.责任医师责任心不强，没有充分重视病历书写的重要性。
整改措施：1.加强对年轻医生的培训，明确各级医生职责，严格三级医师查房制度，及时审签，上级医师查房内容要体现出内涵质量，避免复制出现的错误。
2.手术室记录部分要专门重点督查，麻醉同意书、手术安全核查表、及清点记录应避免空项，记录齐全。
认真落实手术安全核查制度及核查流程；手术科室与手术室之间严格按照交接查对制度的要求进行逐项交接，保证手术安全。
3.医护人员继续加强病例书写规范的学习，切实提高病历质量。
及时通报点评结果，对病历记录过程中出现缺陷最多的问题给与一一细致点评，鼓励医生进一步完善病历书写，并督促科主任及科室质控人员切实发挥作用，严格核查，落实整改，严格执行奖惩制度，保证病历质量。
针对以上存在的问题已通报相关科室及医生立即进行整改，督促科主任加强病历质量书写管理，根据相关的规定进行绩效处罚。
病历书写质量管理规定
病历书写质量管理规定 Final approval draft on November 22, 2020病历书写质量管理制度一、病历书写及质量管理暂行规定为贯彻落实卫生部《医院管理评价指南》的通知要求，建立健全病历全程质量监控、评价和反馈制度，提高病历质量。
我院对病历质量管理将实行临床治疗组负责制，现就病历质量管理作如下规定：（一）基本要求临床医师在执业的不同阶段,需要根据其职责范围,完成一定数量的病历书写并达到规定的质量要求。
1、病历质量要求：各级医师在各自职责范围内的病历，年总病历质量甲级率＞95%。
2、病历管理职责范围：（1）住院医师：负责入院记录、首次病程记录、病程记录、首页等病历资料的书写及质量，以及对实习生病历书写的检查、指导。
（2）主治医师：除把握全面病历质量外，重点负责医疗制度落实（包括病例讨论、会诊及抗生素合理使用等）。
（3）主任（副主任）医师：除把握全面病历质量外，重点负责疾病诊断正确性、治疗合理性、医疗知情同意等。
（二）管理基本流程1、自我登记：住院医师在各自治疗组内，对自己书写和负责的出院病历，根据医院病历书写登记本进行完整登记。
其他各级医师可以参照住院医师的方式进行登记。
2、自我评估：主治医师在各自治疗组内，用医院住院病历检查评分表对治疗组内住院医师登记的出院病历进行评分并记录。
3、住院医师及主治医师每季度将病历书写登记本、评分表交医务科核实备案。
4、医务科每季度对上述病历及其它归档病历进行抽查评估，并记录在案。
5、各级医师在晋升申报时，医院组织病历考核评估小组对其提交的聘任期内登记病历资料按要求进行评估。
（三）处罚细则：凡被查病历属乙级或丙级病历，都将被纳入医疗服务质量管理考核，同时根据各级医师职责与转正、定级、晋升、聘任及个人奖金挂钩：1、新分配住院医师：在其职责范围内一年出现三份乙级病历，或一年内出现一份丙级病历者，延缓1年转正、定级；同时扣发当月奖金。
每出现一份乙级病历扣100元、一份丙级病历扣300元。
9月份内1科病历修改
4床吕光英---杨雄1924 7/9-10/9 肺部感染病例：婚育史仲“现存多选1人”-1 专科情况（闻及干湿啰音）与查体不符-1 病程：首次中诊疗计划不全面，缺饮食。
-1 缺离院责任书-2 授权委托书代理人未签字-1-7分甲级抢3床程正兴---杨雄1929 7/9-9/9 脑梗塞病例：婚育史不详（子女健康情况）-1 病程：首程中序号紊乱-2 无授权委托书及离院责任书-4 无大小便RT -2-9分甲级33床肖昌志—王维乾1633 30/8-1/9 胃炎首页：空项（TNM分期）-1 入院记录：修改不规范（未写修改时间）-1 婚育史“现存多选2人”-1婚育史欠详-1家族史书写不规范-1专科情况太简单-2病程记录：诊疗计划不详，缺饮食-1 尿分析异常未记录-3主治查房与首程雷同-130/8,31/8，1/9生命体征相同且与体温单不符-2科主任查房与主治雷同-2出院记录：出院医嘱欠详-1缺离院责任书-2临时医嘱缺护士签字（刘莎）单否丙级单否丙级18床王天培—王维乾1392 23/8-2/9 缺铁性贫血病例：家族史不详-1 错别字：“胸廊”，“心率齐”-2病程：主治查房诊疗计划未提是否输血-1 23/8、24/8、25/8三天生命体征一致-2主治查房与主任查房雷同-2出院记录：诊疗经过太简单-2 出院医嘱太简单-1报告单：25/8贫血三项异常未分析-3长期医嘱单漏护士签字（廖蜀文）单否丙级无离院责任书-2单否丙级1床华青和—罗小兰1839 4/9-10/9 慢性支气管炎急性发作病程：首程无记录时间-1 首次主治查房与首程雷同-2 出院记录：无病史叙述-2 出院医嘱不详-1 报告单：无大小便RT -2 无离院责任书及授权委托书-4-12分乙级11床明英---罗晓兰1853 4/9-10/9 慢性支气管炎急性发作首页:出生日期和身份证号码不符-1病历：家族史不详-1 病程：首程鉴别诊断依据不足-1 首程无记录时间-3 报告单：5/9尿RT异常无记录-3 4/9心电图异常未记录-4 无离院责任书及授权委托书-4-19分乙级9床张先华—黄霞1610 29/8-1/9 癔症入院记录：婚育史“现存多选2人”-1 病程记录无记录时间-1 病程：31/8目前诊断为”癔症”，鉴别诊断为“癔症”-1 31/8“左心收缩功能降低”记录与心脏彩超结果不符-1辅查：31/8腹部彩超异常未记录-3 医嘱：临时中漏护士签名（刘萍）单否丙级入院告知书不入病历单否丙级38床吉叶曲则1798 10/9-14/9 肺部感染？入院记录：家族史“-哥哥均体检，哥哥患肺结核”前后矛盾-1 专科情况:双侧扁桃体II度充血肿大，记录不详-1 病历：病史陈述者为患者本人（16岁）单否乙级长期医嘱单：漏护士签名（唐人会）单否丙级-2 单否乙级+单否丙级丙级39床李明秀—林毅1798 2/9-8/9 脑梗塞病历：婚育史中错别字“现存多选3人”-1 病程:首次缺记录时间-1 首次中诊疗计划欠详（饮食）-1 首次上级医师查房与首程雷同-3 出院记录：缺病史叙述，出院医嘱不全面-3 辅查：3/9尿常规异常未记录-3 医嘱：临时医嘱漏护士签名（廖蜀文、唐人会）单否丙级-11+单否丙级34床王继兰—林毅1795 2/9-11/9 肺部感染病历：婚育史欠详-1家族史中“母已故健在”-1专科情况及辅助检查栏书写不规范（首行）-2 病程：首次中缺记录时间-1 首次中查体栏缺内容（生命体征、一般情况等）-2 出院记录:出院医嘱欠详-2辅查:2/9 DR异常未记录（靴型心）-3-12分乙级35床杨志清-舒永梅1140 18/8- 22/8 扩张型心脏病首页：空转科科别、药物过敏、TNM分期、手术栏、住院费用栏未处理-5 病历：现病史中缺以“？”收入院-1 婚育史未叙述子女健康情况-1查体：胸廊正常，无水脉冲-2专科情况栏书写格式不规范（首行）病程：首次中查体缺生命体征-2 诊疗计划不全面（几级护理、饮食）-1 辅查：未查小便-1 缺离院责任书、授权委托书-4-17分乙级1床李应华—舒永梅1644 30/8-1/9 肺癌首页诊断确诊日期“2015年9月30日”-1入院记录：家族史、婚育史欠详-2病程记录：首程诊疗计划欠详-1 查体缺内容（生命体征）-1首次上级医师查房与首程雷同-2 舒永梅主治医师查房记录中修改不规范-1 出院记录：缺病史叙述-2 门诊随访不详-1 无授权委托书、离院责任书-4 无大小便检查-2 病历：现住址欠详-1 入院时间为30/8，记录时间为22/11.2014 -1现病史中缺以“？”收入院-1个人史中有** -1专科情况及辅助检查书写格式不规范-2 入院告知书不入病历-24分乙级9床李朝银-舒永梅2095 11/9-11/9 血管神经性昏厥24h出入院记录：诊疗经过不详细-2 无出院医嘱-2 无授权委托书和离院责任书-4 无大小便RT、血RT、肝肾功能、血糖-6-14分乙级18床张天星-舒永梅1282 19/8-24/8 胃炎首页：出生年月与身份证号不符-1 手术及操作编码栏未“-”-1 入院记录：缺以“…”收入院-1 缺一般情况叙述-2婚育史不详（子女健康情况）-1家族史过于简单-1心率齐-1体格检查“口唇红润”与专科情况“口唇苍白”不符-1专科情况太简单-1入院记录时间与病程记录时间颠倒-1 病程记录中“中年女性”性别错误-1辅查修改不规范（缺时间）-1首程序号混乱-2 20/8诊断与病例补充诊断不符-2诊疗计划简单-1出院记录缺病史叙述-2 门诊随访不详-1 出院记录中缺诊断（上消化道出血）-2 辅查：22/8血常规异常未分析-3 个案登记表中入院、出院诊断与病例不符-2 无授权委托书及离院责任书-4 医嘱执行单书写不规范：bid，无剂型-5-39分丙级。
病历内容更改申请
病历内容更改申请
如果你需要更改病历内容，可以按照以下步骤进行申请：
1. 联系医院或诊所的病案部门，说明需要修改的内容和原因。
2. 填写病历修改申请表，并提供相关的证明文件，如检查报告或医生的书面意见。
3. 提交申请表和证明文件给病案部门，并等待他们的审批。
4. 一旦申请获得批准，病案部门将会进行相应的修改，并将修改后的病历归档。
5. 你可以向医院或诊所索取修改后的病历副本以备查阅。
需要注意的是，不同医院的具体申请流程可能有所不同，建议你在申请前详细咨询医院的病案部门。
护理病历书写规范修改
书写的基本要求
• 护理文书应做到客观、真实、准 确、及时、完整。
• 护理文件应当使用蓝黑墨水书写。
书写的基本要求
书写过程中出现错字，应用 原色笔在错字字体上划双线作出 修改并签名，不得采用刮、粘、 涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
书写的基本要求
• 实习期或试用期（未取得执业 证书前）护理人员书写的护理 文书，必须经过本院注册的护 理人员审阅、修改，双签名。
• （2）0/E 表示灌肠一次，无大便。
• （3）1 1/E 表示灌肠前自解1次，灌肠后又 大便1次。
• （4）“※ ”记号：表示大便失禁。“※ /E”
表示清洁灌肠后大便多次。
其他填写内容
• 5．出入量应当按医嘱记录24小时出入 量，填写在相应格内。
• 6．住院天数：用蓝黑笔填写，注意只 写当天，过一天写一天。
体温单
• 3.手术后日数： • ★ 手术当日用中性笔在相应的时间内填写
手术—时间手术次日开始记数，连续填写14 天（例1、2、3…） ★ 如在14天内又做手术，则停写第一手术日 期，改写为Ⅱ-0，1，2。第三次Ⅲ-0，1，2， 连续填写14天止。
•
楣栏
日期
2002-12-29 30
住院日数
1
2
手术或产后日期
必连接。转科与我科体温之间不连，转科及手术和入 院写接诊T.P.R.BP。
体温
• 4. 物理降温后体温的绘制方法： • 物理降温后30分钟后测得的体温，以红
圆圈“○”表示，并用红虚线与降温前 的温度同一纵格内相连，下一次再测的 体温与降温前的体温相连。如患者高热 经多次采取降温措施后仍持续不降，受 体温单记录的限制，需将体温变化情况 记录在护理记录中。
门诊病历修改的正确流程
门诊病历修改的正确流程英文回答：The correct process for modifying outpatient medical records involves several steps to ensure accuracy and compliance. Here is a detailed explanation of the process:1. Identify the need for modification: The first step is to identify the specific section or information in the medical record that needs to be modified. This could be due to an error, missing information, or an update in the patient's condition.2. Document the reason for modification: It is important to document the reason for modifying the medical record. This can be done by writing a brief explanation or providing a reference to any supporting documentation.3. Notify the relevant healthcare professionals: Once the need for modification is identified and the reason isdocumented, it is essential to notify the healthcare professionals involved in the patient's care. This can be done through a formal communication, such as an email or a meeting, to ensure everyone is aware of the changes.4. Obtain approval: Depending on the healthcarefacility's policies, obtaining approval may be necessary before making any modifications to the medical record. This could involve seeking approval from a supervisor, a medical director, or a designated authority responsible for overseeing medical record modifications.5. Make the necessary changes: After obtaining approval, the next step is to make the necessary changes to the medical record. This can be done by either adding new information, correcting errors, or updating existing entries. It is important to clearly indicate the modifications made and the date they were made.6. Sign and date the modifications: Once the changesare made, it is crucial to sign and date the modifications. This serves as evidence of the modification and helps trackthe timeline of the medical record.7. Review and verify the modifications: After making the changes, it is essential to review and verify the modifications for accuracy and completeness. This can be done by cross-checking the modified sections with any supporting documentation or consulting with the healthcare professionals involved.8. Maintain an audit trail: It is important to maintain an audit trail of all modifications made to the medical record. This includes keeping a record of the original entry, the reason for modification, the approval process, and the details of the modifications made. This helps ensure transparency and accountability.9. Communicate the modifications to relevant parties: Once the modifications are verified and approved, it is necessary to communicate the changes to the relevantparties involved in the patient's care. This can be done through a formal notification or by updating the electronic health record system.10. Monitor and follow-up: After the modifications are made, it is crucial to monitor the impact of the changes and follow-up with any necessary actions. This could include scheduling a follow-up appointment, notifying the patient of the modifications, or updating the treatment plan accordingly.中文回答：门诊病历修改的正确流程包括多个步骤，以确保准确性和合规性。
病历书写规范修改内容
河北省病历书写规范（2013年版）中修订及增加的内容1、第四条（三）在“书写时一律采用国际符号”后增加“如血压使用‘mmHg’,长度单位要写‘米（m）、厘米（cm）、毫米（mm）’等，不能写‘公尺、公分、公厘’等；容量应写‘毫升(ml)、升(L)’，不能写‘公升、立升’等”。
2、第七条凡涉及署名处，均改为署“全”名。
关于病历修改增加具体规定：（二）手写及计算机打印病历中，上级医务人员审查修改下级医务人员书写的病历要求：每页不超过三处修改，每处修改字数不超过20字，如果修改内容过多，影响病历整洁，或空白处不足以清晰书写修改内容时，应重新书写本页病历。
（三）电子病历是指医务人员在医疗活动中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现储存、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式，电子病历的修改应根据卫生部«电子病历基本规范（试行）»中相应条款实施，电子病历编辑过程中应当按照权限要求进行审阅、修改并予以电子签名确认。
已完成录入打印并签名的电子病历不得修改。
（四）病历中化验单、报告单及病历眉栏一般信息错误：如姓名、住院号等出现错误需修改时，在病人出院后持患者、代办人身份证或有效证件，由主管医师及患者（或代办人）双签字后，在医务处审批盖章，病历中存档一份，患者保留一份。
一般在病历复印件中更改。
3、第八条在病历书写“有相应资质的医务人员签名”后增加“出现在病历上的各级医师职称要以医院的正式聘任为准。
”将“实习医务人员、试用期医务人员书写的有关记录，如‘病程记录’等，本医疗机构注册的医务人员应‘24小时内’审阅修改并签名”改为“及时审阅。
”增加“上级医师应及时对与自己有关的记录进行审阅、修改并签名确认。
”4、第九条增加了知情同意的告知的范围、告知方式、医疗告知对象及病危病重通知书参考样本，使用自费、贵重药品、检查和医用耗材告知同意书参考样本，自动出院或转院告知书参考范本，输血/血液制品治疗知情同意书格式参考格式和授权委托书参考格式。
黑龙江省出台《病历书写规范》病史内容严禁修改
⿊龙江省出台《病历书写规范》病史内容严禁修改17⽇，记者从省卫⽣厅医政处获悉，⿊龙江省《⿊龙江省病历书写规范》近⽇施⾏。
据悉，近年来病历不规范已成纠纷的导⽕线，以后将统⼀规范病历的书写，减少纠纷的发⽣率。
病历不规范成纠纷导⽕线据调查，⽬前哈尔滨市各家医院的病历、病案格式、书写⼏乎都不相同，⽽且在管理上也有很⼤⽋缺，存在院内感染、并发症不填或漏填，病历普遍字迹潦草、看不清签名，缺少查房记录、死亡抢救记录等。
据省卫⽣厅医政处副处长王*宏介绍，⽬前，⿊龙江省病历书写⼤多采⽤⼿写⽅式，随着医疗⼿段的⼴泛应⽤及病患法律维权意识的增强，医疗纠纷案件呈上升趋势，很多纠纷引发的导⽕线正是医护⼈员每天填写记录的病历。
病史内容严禁修改新出台的《规范》对病历的书写规范和要求进⾏了细致的规定，明确指出病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整，严禁修改的内容包括病史、诊断、⽣命体征、各种检查结果、医嘱、时间、姓名、性别、年龄、⾸页客观项⽬等。
书写病历者在纠正错别字或误句时，为保持原字迹清晰可辨，应当⽤原⾊笔迹在需要修改的字迹上画两条平⾏的横线，于其后(或右上⽅)⽤原⾊笔迹写上正确的汉字，并标记修改⼈的姓名和修改⽇期，不得采⽤刮、描、贴、擦、涂等⽅法掩盖或去除原来的字迹，每页修改不能超过两处，每处修改不能超过两个字，或⼀个词。
急救病历必须在6⼩时内补记⿊龙江省规定，因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务⼈员应当在抢救结束后6⼩时内据实补记，并加以注明。
病历中不允许任何代写病历和代上级医师签字的现象。
进修、实习、试⽤期医务⼈员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务⼈员审阅、修改并签名。
进修、实习、试⽤期医务⼈员不能书写的病历内容包括：⼊院记录及表格式住院记录、⾸次病程记录、⼿术记录、阶段⼩结、交接班记录、转出(⼊)记录、抢救记录、死亡记录、死亡讨论记录、危重症讨论记录及会诊记录等。
发⽣争议病历需四⽅共同封存此次出台的《病历书写规范》中明确指出，除涉及对患者实施医疗活动的医务⼈员或医疗服务质量监控⼈员外，其他任何机构和个⼈不得擅⾃查阅患者的病历。
病历书写规范试题及答案1
感染科9月份病历书写规范试题姓名：分数：一、单选题：1、主诉的写作要求下列哪项不正确（）A.提示疾病主要属何系统B.提示疾病的急性或慢性C.指出发生并发症的可能D.指出疾病发热发展及预后E..文字精练、术语准确2、病程记录书写下列哪项不正确（）A.症状及体征的变化B.体检结果及分析C.各级医师查房及会诊意见D.每天均应记录一次E.临床操作及治疗措施3、病历书写不正确的是（）A,入院记录需在24小时内完成 B.出院记录应转抄在门诊病历中 C.接收记录有接受科室医师书写 D.转科记录由原住院科室医师书写 E.手术记录凡参加手术者均可书写4、有关病历书写不正确的是（）A.首次由经管的住院医师书写B.病程记录一般可2-3天记录一次C.危重病人需每天或随时记录D.会诊意见应记录在病历中E.应记录各项检查结果及分析意见5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（）A.术前诊断、手术名称B.上级医师查房记录C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险D.患者签署意见并签名E.经治医师或术者签名6、些列关于抢救记录叙述不正确的是（）A.指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救B.每一次抢救都要有抢救记录C.无记录者不按抢救计算D.抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败7、下列哪些不属于病历书写基本要求（）A.让患者尽量使用医学术语B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确8、术后首次病程记录完成时限为（）A.术后6小时B.术后8小时C.术后10分钟D.术后即刻E.术后24小时9、问诊正确的是（）A.您心前区痛放射到左肩区吗B.你右上腹痛反射到右肩痛吗C.解大便有里急后重吗D.10、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成（）A.7天B.9天C.14天D.3天E.24小时11、下列义务人员哪些有审签院外会诊的权利（）A.科主任B.经管主治医师C. 副主任医师D.主任医师E.住院医师12、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（）A. 主诉B. 现病史C. 既往史D. 个人史E.家族史13、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（）A. 主诉B. 现病史C. 既往史D. 个人史E.家族史14、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（）A. 主诉B. 现病史C. 既往史D. 个人史E.家族史15、转入记录由转入科室医师于患者转入后（）小时内完成A.8小时 B 24小时. C.48小时. D. 72小时 E.6小时16、病情稳定的慢性病患者至少（）天记录一次病程A.3天B.1天 C2天 .D.4天 E.5天17、患者住院时间较长，应有经治医师（）作为病情及诊疗情况总结。
病历书写质量管理规定
病历书写质量管理制度一、病历书写及质量管理暂行规定为贯彻落实卫生部医院管理评价指南的通知要求,建立健全病历全程质量监控、评价和反馈制度,提高病历质量;我院对病历质量管理将实行临床治疗组负责制,现就病历质量管理作如下规定：一基本要求临床医师在执业的不同阶段,需要根据其职责范围,完成一定数量的病历书写并达到规定的质量要求;1、病历质量要求：各级医师在各自职责范围内的病历,年总病历质量甲级率＞95%;2、病历管理职责范围：1住院医师：负责入院记录、首次病程记录、病程记录、首页等病历资料的书写及质量,以及对实习生病历书写的检查、指导;2主治医师：除把握全面病历质量外,重点负责医疗制度落实包括病例讨论、会诊及抗生素合理使用等;3主任副主任医师：除把握全面病历质量外,重点负责疾病诊断正确性、治疗合理性、医疗知情同意等;二管理基本流程1、自我登记：住院医师在各自治疗组内,对自己书写和负责的出院病历,根据医院病历书写登记本进行完整登记;其他各级医师可以参照住院医师的方式进行登记;2、自我评估：主治医师在各自治疗组内,用医院住院病历检查评分表对治疗组内住院医师登记的出院病历进行评分并记录;3、住院医师及主治医师每季度将病历书写登记本、评分表交医务科核实备案;4、医务科每季度对上述病历及其它归档病历进行抽查评估,并记录在案;5、各级医师在晋升申报时,医院组织病历考核评估小组对其提交的聘任期内登记病历资料按要求进行评估;三处罚细则：凡被查病历属乙级或丙级病历,都将被纳入医疗服务质量管理考核,同时根据各级医师职责与转正、定级、晋升、聘任及个人奖金挂钩：1、新分配住院医师：在其职责范围内一年出现三份乙级病历,或一年内出现一份丙级病历者,延缓1年转正、定级；同时扣发当月奖金;每出现一份乙级病历扣100元、一份丙级病历扣300元;2、住院医师晋升主治医师前及主治医师晋升副高医师前：其职责范围内一年出现三份乙级病历或出现一份丙级病历者,延缓一年晋升和聘任；同时扣发当月奖金;每发现一份乙级病历扣100元、一份丙级病历扣300元;３、副主任医师晋升主任医师前：一年内出现乙级及丙级病历占其职责范围内的病历数5％或以上的,延缓一年晋升和聘任；同时扣发当月奖金;每出现一份乙级病历扣50元、一份丙级病历扣150元;４、主任医师：出现乙级病历或丙级病历者,扣发当月奖金,每发现一份乙级病历扣50元、一份丙级病历扣150元;５、进修医师：在其书写的病历中,一年内出现三份乙级病历者,不发结业证;若查到丙级病历者,则取消其进修资格,改为参观学习;二、各项病历记录完成时限、书写责任人经治医师1、首次病程记录在8小时内完成;2、主治医师首次查房记录48小时内完成;3、抢救记录在抢救结束后6小时内据实补己;4,术后首次病程记录在术后即刻书写完成;5、死亡讨论记录于患者死亡后一周内完成;6、入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、死亡记录于24小时内完成;7、手术记录由术者于术后24小时内完成;三、病程记录、上级医师查房间隔时间l、对危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录,每天至少一次,记录时间应当具体到分钟；2、对病重患者,至少2天记录一次；3、对病情稳定的患者,至少3天记录一次；4、对病情稳定的慢性病患者,至少5天记录一次；5、新病人入院48小时,术前、术后至少记录一次上级医师查房记录；6、主治医师日常查房间隔时间视病情和治疗情况而定；7、高级职称医师以上医师的查房记录每周至少一次;四、甲级病历十五个单项否决1、主诉表达严重错误；诊断严重不规范或诊断描述错误2、入院记录的主要症状、时间、体检与首次病程记录有严重不一致3、首程：诊断不明或疑似疾病无鉴别诊断分析4、电子病历书写出现乱码或拷贝错误,造成内容失真5、首页空白医师填写部分6、传染病漏报7、缺入院记录包含转入记录8、学生书写的入院记录缺上级医师修改签名9、缺出院录、死亡记录、手术记录、讨论记录已讨论之一10、患者死亡后缺死亡当日病程记录或临终抢救记录11、危重患者缺高级职称医师查房记录或缺请示上级、汇报记录;12、缺各种知情同意书包括知情同意书患者方未签名、以及缺告知书、授权书13、如在重要部位涂改,如：诊断、各种知情同意书、手术记录、麻醉记录、抢救记录14、缺整页病历记录造成病历资料不完整15、病历中出现其他病人的各种记录单或辅助检查报告单五、病案管理制度1、病案室负责集中管理全院的住院病案资料;2、病员出院后,由经管医师详细填写“病历首页”各栏,病案室一周内收回,填写分类卡片,进行整理、核对、装订,并根据首页上的诊断、手术名称,写上相应的ICD-10编码按顺序号存档;3、本院医师因科研或撰写论文需要,每次借阅时间一个月为限,必要时可办理续借手续,续借期为2周;再借时,须归还后方可;4、实习、进修医师因考核或参考需要,需由带教老师签字,经医务科批准后可借少量病历,独立撰写论文的不得借阅我院病历资料;5、再次入院病人,需调阅老病历时,必须由经管医师凭借条注明老住院号和新住院病历首页到病案室办理借阅手续,病员出院时,新老病历一并归还病案室;6、复印病历的,医务科依据医疗机构病历管理规定严格把关,经医务科审核同意并盖章后方可复印;复印工作由病案室负责执行;7、住院病案不得外借;如有特殊需要司法机关、合法鉴定组织案情鉴定需要等确需提供病历原件的,须经医务科主任同意;8、使用病案时,由病案管理人员负责提供和归档;9、保持病案整洁有序,做好防火、防潮、防丢失工作;10、严守病案资料保密制度;11、住院病案原则上要永久保存;六、病历质量控制制度1、病案室每日收回的病案进行检查整理、装订、核对、编码、录入、统计、上架;对存在问题的病历进行登记,上报医务科,通知科室到病案室或医务科修改;审修好的病历定时定期送回病案室;2、医务科要定期或不定期进行病历或报告单质量查房,每次查若干个科室,针对平时病历书写中存在的问题和薄弱环节,采取随机抽查病历报告单形式,指出存在问题的病历报告单,指导科室人员病历报告书写,以提高病历质量;3、各科室质控小组要切实做好病历质控工作,定期检查;其内容包括临床病历书写、护理病历书写、医技报告书写等;4、每个季度抽查一次归档病历,由“临床病历质量检查小组”、“护理病历质量检查小组”、“医技质量检查小组”进行病历内涵质量检查;5、凡查到丙级归档病历,与该组的医师包括高、中、初医师职称晋升挂钩,延缓一年晋升;6、由于病历书写不真实造成医疗纠纷或影响医院声誉,按情节给予相应的纪律处分;7、将定期、不定期的病历质量检查分数纳入医疗服务质量考核,与科室奖金挂钩;七、科室二级出院病历质控制度1、每个治疗组每月自查三月份出院病历,并将自查得分予以登记：2、各科住院总医师对出院病历质控进行总结包括病历书写中主要存在问题及整改措施；3、医务科对各科自查病历进行不定期的抽查核对；4、对抽查核对发现的问题如未自查、自查得分不真实、自查住院号对不上,纳入医疗服务质量考核；5、医务科对各科未自查病历同时进行抽查评分,并科室自查评分比较,如评分相差率超出3％比例,要在院周会上通报批评；6、每月5号前,住院总医师将本月的自查评分表及登记本,送医务科检查备案;八、术前必备医疗文书制度1、急诊手术必备医疗文书：1首次病程记录;2血常规、出凝血、血糖、电解质等检查单;3急诊手术疾病诊断和鉴别诊断的其它检查单如B超、拍片、CT、MRI等报告单或穿刺检验报告单;4术前小结、手术同意书包括主刀签名和患方签名;5其他所须的各种知情同意谈话单;2、择期手术必备医疗文书：1入院记录;2首次病程记录;3术前上级医师查房记录;4手术医嘱;5血常规、血型、尿常规、出凝血、肝肾功能、血糖、电解质、心电图、胸片、传染病四项HBsAG、抗HCV、爱滋病抗体、梅毒RPR试验、60岁以上患者心脏彩超、肺功能等检查单;6择期手术疾病诊断和鉴别诊断的其它检查单如B超、拍片、CT、MRI、胃镜、气管镜等报告单;7术前小结、手术同意书包括主刀签名和患方签名;8其他所须的各种知情同意谈话单;九、住院病人常规辅助检查制度1、凡是住院病人必须常规检查血常规、尿常规、大便常规、血型、肝肾功能、血糖、电解质、心电图、胸片产科除外、传染病四项HBsAg、抗HCV、爱滋病抗体、梅毒RPR试验;2、外科手术患者加查出凝血、60岁以上患者加查心脏彩超、肺功能等;3、如病人入院常规辅助检查项目有异常的,在出院前必须有复查和处理;。
《9月份存在问题及整改措施》
《9月份存在问题及整改措施》1、病历打印不及时2、评估表、告知书、知情同意书等漏签字3、抢救记录书写不规范4、个别科室未落实分收分治5、三线排版不规范6、临床路径入径率低、退出路径无分析、无知情同意等7、预防性应用抗生素时间太长8、危急值登记不全或与病程记录时间不一致9、部分医技科室申请单书写不规范、项目不全10、抗生素使用强度及使用率仍较高11、部分科室仍有迟交病历现象12、部分科室数据上报与护理上报数值及微机中心数值不一致整改措施：1、病历医嘱应及时打印，医嘱应及时签名（不准只签名）2、各种知情同意书表格等及时签名、填时间3、严格落实分收分治4、该进入临床路径的一律进入，入径率低的将按规定处罚5、严格控制抗生素应用适应证，降低使用率和使用强度6、出院病历必须在3天内上交病案室7、上报数据应及时、准确8、危急值及时登记并在30分钟内处理，并记录与病历上。
第二篇：一月份护理质量存在问题及整改措施一月份科务会及护理质量存在问题分析及整改措施参加人员：全体护士，日期：xx/2/15地点：科室试教室一、护理质量查房及业务学习、技术考核计划执行情况：1）质控小组人员未及时检查和记录，2）业务学习记录未及时，3）技术操作考核未按计划进行考试；整改措施：1、所有业务质量查房及业务学习、技术操作考核请按计划执行，表格已列出请大家查看，严格执行。
二、劳动纪律。
个别护士在周六周天及节假日有迟到现象，护理部从监控录像调出来的，请大家严格遵守劳动纪律，迟到及早退扣除半月奖金。
三、交接班存在问题：1）p班的护士不按时接班，规定三点接班，三点半准时床头交接，但是现在仍然交接班混乱，这一阶段液体更换没人管，整改。
交接班的时候，请a临班及未交班的a班护士和p班及帮班及时更换液体等；帮班接物品，抢救室急救车由后组p班交接。
四、关于a班和a临分工合作的问题。
a班和a临合作不密切，存在a班工作量大，相对a临班只处理医嘱，其他抽血、备术、检查、细菌培养及输新开医嘱的液体，都是a班在执行。
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20床杨通强-欧艳春 1217 18/8-2/9 左胫前外伤后感染
病历：病史陈述者为患者本人（17岁）无完全民事行
为能力单否乙级
错别字“胸廊”、“心率齐”、“水脉冲” -3 报告单：18/8生化异常未记录 -2
无离院责任书及授权委托书 -4 -9分+单否乙级抢2床叶志荣-欧艳春 1247 18/8-1/9 头皮血肿
入院记录：主诉与现病史不符（右肩） -2 现病史修改不规范 -2
专科情况欠详 -2
错别字（具体已报告为准） -1
病程记录：主诉与现病史不符 -2 诊疗计划不详 -2
21/8、22/8查房未记录生命体征 -2
-13分乙级38床张顺其-郭金元 1926 7/9-9/9 右前臂深二度烧伤并感染出院记录：无病史叙述 -2
入院记录：家族史不详 -1
报告单：8/9TP阳性未记录 -3
无大小便常规 -2
无离院责任书及授权委托书 -4
-12分乙级
16床邓丽-郭金元 2211 14/9-19/9 左足背挫裂伤
首页：空项（TNM分期） -1
入院记录：专科情况欠详 -2
辅查：尿常规异常未记录全 -2
临时医嘱：缺护士签字（段娟）单否丙级
丙级
1床罗建婷-郑小刚 1887 6/9-10/9 左足第一跖粗隆开放性骨折首页：空项（健康卡号、年龄、tnm分期） -3 修改不规范（质控日期修改名及时间） -2
入院记录：婚育史书写不规范（其内容应写在个人史）-2
家族史中有错别字 -1
专科情况太简单 -2
病程记录：首程查体太简单 -1
科主任查房太简单 -1
主治查房诊断缺诊断依据 -1
6/9生化异常未记录 -3
缺授权委托书 -2
-18分乙级
27床邹沁芳-郑小刚 1598 29/8-14/9 左侧股骨骨折
首页：空项（健康卡号、TNM分期） -2
入院记录：空项（工作单位） -1
现病史错别字两处 -2
体格检查中生命体征不完善 -1
专科情况太简单 -2
病程记录：29/8血常规异常未记录 -3
心电图异常未记录 -3
长期医嘱单缺医师签字 -5
缺授权委托书 -2
-23分乙级
15床张波-李开雄 1340 2/8-7/9 右侧第9-11肋骨骨折出院记录：无病史叙述 -2
入院记录：家族史不详 -1
病程：术后首程太过于简单 -2
手术记录：术中发现描述过于简单 -2
报告单：22/8血常规异常未记录 -3 无大小便常规 -1
无授权委托书及离院责任书 -4
-15分乙级
7床魏瑞-李开雄 1856 4/9-7/9 全身多处软组织挫伤
首页：空项（药物过敏、死亡患者是否尸检） -2 入院记录：修改不规范（未写修改时间） -1 专科情况太简单 -2 病程记录：主治查房未述生命体征 -1
缺授权委托书 -2 -8分甲级。