重型颅脑损伤患者留置胃管意外拔管的不良事件分析及改进措施-文档资料

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留置胃管意外拔管不良事件 内容
发生经过和 及时的上报
分析原因及 采取预防和 改进措施
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胃管意外脱出发生经过
▪ 11-15晚班期间患者意识模糊，躁动不安，予双上肢约束带 应用，在23:00护士在病人床尾低头记录生命体、尿量以及 计算每小时出入量时患者随即右手拔出留置胃管；当班护士 随时发现，立即停止胃肠营养液（能全力）的输注，病让另 一位护士通知医生。（病人生命体征平稳，无呛咳、呕吐及 误吸发生）
重型颅脑损伤患者留置胃管意外拔 管的不良事件分析及改进措施
ICU 刘路路组
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患者病情简介
▪ 患者：宋宜升；男性；60岁
▪ 因重型颅脑损伤，双侧额颞叶硬膜下血肿清除+去骨 瓣减压术后于11-06-15:30转入我科进一步治疗；
▪ 入科后予脱水降颅压营养脑神经以及抗炎等治疗；
▪ 现患者意识模糊，双侧瞳孔直径2.0mm，对光反射灵 敏，气切套管内吸氧，予经鼻胃管行肠内营养，保 留导尿在位畅，静脉通路为外周静脉BD留置针。
▪ 医生立即到病人床边，观察病人病情，随后嘱护士准备经鼻 插胃管用物；
▪ 23:20护士备好用物协助医生予病人重新经鼻置入胃管，确 认胃管在胃内，并妥善固定，置入刻度为60cm，完善标识， 并在特护单上做好相关记录，填写护理不良事件相关上报表 格。
▪ 11-16-07:45上报护士长。
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有可能造成的后果
加强对病人的监测， 清醒病人给予解释 意识不清躁动的患 者给予约束
患者因素
脑外伤患者留置 胃管非划拔管改 进措施
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预防留置胃管意外拔管的措施
1.正确评估患者自行拔管的危险因素，评估患者的意思状态， 管道的固定情况，耐受程度，是否进行肢体约束等。
2.积极完善各项制度：严格交接班制度，交接班时认真交接患 者胃管插入的情况以及置入的刻度。
3.改进胃管固定的方法，选择适宜有效的固定方法固定，选用 粘性强透气好对皮肤无刺激的胶布固定。
4.增加患者的舒适度，减少牵引所致的咽喉部的刺激，各种操 作要规范，做好口腔护理。
5.加强护士巡视，特别是在患者易拔管的时间段夜班加强巡视， 夜间是胃管脱出的高发时间，若发现不安全因素及时解决， 合理约束。
6.合理使用镇静剂，对于留置胃管的患者的躁动患者，遵医嘱 使用镇静剂可使患者的不适感减轻，避免躁动时自行拔管。
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预防留置胃管的意外拔管
加强监测巡视病人
做好交接 班及记录
正确固定
适当的镇静
合理约束最好找专业
人士起草或审核后使用， 感谢您的下载！
患者意识模糊未完 全清醒，并且躁动 不安。
脑外伤患者留置 胃管意外拔管原 原因分析
患者因素
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鱼骨图
用物因素
合理使用约束带， 松紧度要适宜，并 定时给病人松解检 查皮肤情况，对于 意识不清或者不配 合者可佩戴乒乓手套
对于躁动不安的 患者，汇报医生， 遵医嘱给予镇静 药物进行镇静
药物因素
护士因素
护士严密观察病人 对于有可能发生意 外拔管的患者要有 一定的预见性并采 取相应的措施；加 强对年轻护士的学 习并总结临床经验
1.增加患者的痛苦。 2.病情恶化甚至威胁生命。 3.增加耗材。 4.增加工作量，降低工作效率。
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鱼骨图
用物因素
约束带约束患者的 方法不合理，约束 过松，病人双手可 触摸到面部。
对于躁动的患者 给予适当的镇静 药物进行镇静。
药物因素
护士因素
护士观察不及时 到位，工作疏忽对 于患者意外拔管缺 乏预见性；年轻护 士缺乏临床经验。