《2020ACR痛风管理指南》要点

《2020ACR痛风管理指南》要点
5月11 H ,《美国风湿病学会痛风管理指南（2020年版）》于Arthritis Rheumatol杂志和Arthritis Care /?es杂志同步在线发布。

距离2012年版ACR指南的发布（2012年10月）已过了9个年头，如同小编先前在《医脉"药"闻》栏目中报道的那样,2020年版ACR指南的—个重要更新是，仅保留别嗓醇为一线降尿酸用药选择，将非布司他从一线队伍中"踢〃了出来。

除此之外还有多项内容更新，小编逬行了编译整理，供各位老师参考（如需英文原版,请在留言处留下您的联系方式）。

2020ACR指南共包含以下9个部分：
1 .起始降尿酸治疗（ULT ）指征
2. 痛风患者初始ULT的建议
3. ULT起始时机
4. ULT持续时间
5. ULT具体药物的使用建议
6•何时考虑更改ULT策略
7.痛风急性期管理
&生活方式管理
9.同用药物的管理
推荐强度分为"强烈推荐”和"有条件推荐〃两类:
A强烈推荐:有中、高级别证据支持，获益大于风险。

A有条件推荐：获益和风险可能更为平衡，和/或证据级别较低或无相关数据。

本指南中的建议适用于痛风患者,除外一项对无症状高尿酸血症患者［定义为血清尿酸＞6.8mg/dL （ 405umol/L ）,无痛风发作史或痛风石）］的降尿酸治疗建议。

1
起始ULT的指征
＞强烈建议对具有以下任一特征的痛风患者起始降尿酸治疗：
（1） 1个或多个皮下痛风石。

（证据级别：高）
（2）有证据表明存在痛风引起的任何形式的放射学损伤。

（证据级别：中）（3）痛风发作频繁（＞2次/年）。

（证据级别：高）
A对于经历过多于一次痛风急性发作，但并不频繁（< 2次/年）的患者，有条件推荐起始ULT治疗。

（证据级别：中）
A对于首次痛风发作的痛风患者，有条件推荐不启动ULT治疗。

但对于
以下患者，有条件推荐启动ULT :伴有中度至重度慢性肾痢CKD>3期）、血尿酸（SU ） >9mg/dL （535.5umol/L ）或尿石症的患者。

（证据级别：中）
A对于无症状高尿血症患者，有条件推荐不起始ULT e（证据级别：高）
2
痛风患者初始ULT的建议
对于起始ULT ,强烈推荐：
a别嚓醇作为ULT的首选一线药物，包括在中、重度CKD患者中
（CKD>3）。

（证据级别：中）
a在中、重度CKD患者中（CKD>3期），别嗓醇和非布司他的优先级
高于丙磺舒。

（证据级别：中）
A强烈不建议将培戈洛酶（pegloticase ）作为一线选择。

（证据级别：中）
a建议低剂量起始，随后逐步滴定：别瞟醇起始剂量＜100mg/d （对于
CKD ＞3期患者，剂量应更低）;非布司他起始剂量＜40mg/d ;丙磺舒起始
剂量为500mg , qd或bid （有关丙磺舒低剂量起始为有条件推荐）。

（证据级别：中）
a同时进行抗炎预防性治疗,选择药物如秋水仙碱、非角体抗炎药、强的松/泼尼松龙。

（证据级别：中）
a持续同时迸行抗炎预防治疗3-6个月，而非＜3个月，如果患者继续出
现痛风发作，需持续对患者进行评估以及抗炎预防治疗。

（证据级别：中）
3
ULT起始时机
a当患者存在ULT指征并且正在经历痛风发作时，有条件推荐在痛风发作期间起始ULT治疗,而非痛风发作结束后。

a对于正在接受ULT的患者，强烈建议：
(1 )对于所有接受ULT治疗的患者，强烈推荐采取达标治疗策略，即依据连续测定的SU水平滴定ULT用药剂量，以实现SU目标，而非固定剂量的ULT策略。

(证据级别：中)
(2 )对于所有接受ULT治疗的患者，强烈推荐SU目标为v 6mg/dL
(360umol/L ) f并予以维持。

(证据级别:高)
(3 )对于所有接受ULT治疗的患者，有条件推荐由非医生提供者提供的ULT 剂量管理增强方案，以优化策略，包括患者教育、共享决策和达标治疗方案。

(证据级别：中)
4
ULT持续时间
相比于停止ULT,有条件推荐无限期(indefinitely )进行ULT治疗。

(证据级别：非常低)
5
ULT具体药物的使用建议
别嗦醇:
A有条件推荐东南亚裔（如中国汉族、朝鲜、泰国等）人群和非洲裔美国患者在起始别0票醇治疗前进行HLA-B*5801基因检测。

（证据级别：非常低）
a有条件推荐其他种族或民族的患者起始别噤醇治疗前不进行HLA-B*5801基因的普遍检测。

（证据级别：非常低）
a强烈推荐别嚓醇起始剂量＜100mg/d （CKD患者应更低）z而非高剂量起始。

a有条件推荐，对别0票醇有过敏反应但不能用其他口服液治疗的患者，推荐进行别嚓酉朝兑敏。

（证据级别：非常低）
非布司他：
a有条件推荐，对于伴有CVD病史或新发CVD事件且正在使用非布司他的患者，可行的前提下将非布司他转换为其他ULT药物。

（证据级别：中）
促尿酸排泄药:
A对于考虑使用或正在使用促尿酸排泄药的患者来说，有条件推荐不进行尿尿酸的检查。

（证据级别：非常低）
A有条件推荐，对于正在接受促尿酸排泄治疗的患者不进行碱化尿液治疗。

（证据级别：非常低）
6
何时考虑更改ULT策略？
A如果患者接受了一种黄嚓吟氧化酶抑制剂（XOI ）治疗，但尽管服用了最大耐受剂量或FDA批准的最大XOI剂量的药物,SU仍＞6mg/dL
（360umol/L ）并且痛风仍频繁发作（＞2次/年）或皮下痛风石仍未溶解。

有条件推荐更换为另外一种XOI而非合用促尿酸排泄药。

（证据级别：非常低）
A对于经XOI、促尿酸排泄药以及其他干预措施治疗均不能实现SU达标, 且存在频繁的痛风发作（＞2次/年）或皮下痛风石未溶解的患者，强烈推荐转换为培戈洛酶（pegloticase ）治疗，而非维持当前的ULT治疗方案。

（证据级别：中）
A对于经XOI、促尿酸排泄药以及其他干预措施治疗均不能实现SU达标, 但痛风发作并不频繁（＜2次/年）且无皮下痛风石，强烈建议继续当前的ULT治疗方案r非转换为培戈洛酶（pegloticase ）治疗。

（证据级别：中）
痛风急性期管理
A痛风急性发作期，强烈建议将秋水仙碱、非宙体抗炎药或糖皮质激素（口服、关节内或肌肉注射给药）作为首选药物。

（证据级别：高）
A当选择秋水仙碱时，强烈建议选择低剂量秋水仙碱迸行治疗r而非高剂量,因为低剂量秋水仙碱的疗效与高剂量相似，且不良反应的风险较低。

（证据级别：高）
A痛风急性发作期，有条件推荐局部冰敷作为辅助治疗方案。

（证据级别：低）
A如由于不耐受或存在禁忌证，患者不能使用上述药品，有条件推荐使用
IL-1抑制剂。

（证据级别：中）
A对于无法接受口服剂型药物的患者，强烈推荐使用糖皮质激素（肌肉、静脉或关节内注射），而非ILJ抑制剂或促肾上腺皮质激素（ACTH ）。

（证据级别：高）
生活方式管理
对于痛风患者，无论疾病状态如何，有条件推荐：
A限制酒精摄入。

（证据级别：低）
A限制瞟吟摄入。

（证据级别：低）
A限制高果糖谷物糖浆摄入。

（证据级别：非常低）
A建议超重/肥胖患者减重。

（证据级别：非常低）
A不推荐使用维生素C补充剂。

（证据级别：低）
9
同用药物的管理
对于痛风患者，无论疾病状态如何・有条件推荐：
A可行的前提下，由其他降压药替换掉氢氯唾嗪（hydrochlorothiazide ）。

（证据级别：非常低）
a可行的前提下，优先选择氯沙坦（losartan ）作为降压药。

（证据级别：非常低）
对于痛风患者，无论疾病状态如何,有条件不推荐:
A停止低剂量阿司匹林（当患者因相关适应证需要接受阿司匹林治疗时）。

（证据级别：非常低）
A在非诺贝特中添加或转换为其他降胆固醇药物（如他汀、胆酸螯合剂、烟酸药物等）。

（证据级别：非常低）。