创建全国白内障无障碍区知识问卷调查表

创建全国白内障无障碍区知识问卷调查表
__区创建全国白内障无障碍区知识问卷调查表姓名
性别
年龄
职业务工□务农□经商□干部□无业
□退休□其他□ 住址
县（区）乡镇（街道）村委会（社区）
白内障知识一、你知道白内障这个疾病及其危害吗？
□1、知道□2、不太明白□3、一无所知二、早期白内障的主要症状是什么？？□1、视物模糊、色调改变、怕光眼前有固定黑点等□2、无光感□3、老光、近视□4、不知道三、你知道白内障如何治疗吗？□1、手术治疗□2、点眼药水□3、吃药四、如果你家中有人患白内障你会劝他们进行手术治疗吗？□1、
会□3、不会□2、看情况要去检查五、白内障患者手术前应做什么准备？□1、身心调
整□2、注意休息、戒烟戒酒
□3、将血压、血糖、心脑血管指标等调整到最佳状况白内
障无障碍调查问卷一、为什么要创建“全国白内障无障碍市”？□1、可提高手术报销比例□2、可免费复明手术□3、可有效控制白内障致盲率□4、不知道二、白内障无障碍的内容是什么？□1、政府组织领导无障碍□2、服务工作运行机制无障
碍□4、病源发现筛查输送无障碍□3、医疗服务能力和水平无障碍□5、公众对白内障知识无障
碍□6、贫困白内障患者手术费用无障碍三、白内障无障碍工作的重点是什么？□1、公众对白内障的认
识□2、建立长效运行机制有效防盲致
盲□3、提高医疗服务水平□4、不知道四、你所在的村委会（社区）宣传了白内障知识和白内障无障碍知识么？□1、是□2、不清
楚□3、否五、如果你周围的人患了白内障你知道如何帮助他们进行转诊手术治疗和参与减免费用治疗
吗？□1、知道□2、大概知道□3、一无所知六、你知道__区创建全国白内障无障碍区手术定点医院是哪家吗？□1、市人民医院□2、区中心医院□3、市眼科医院□4、不知道说明 1、本问卷用于创建全国白内障无障碍区知识的调查对辖区内居民提问使用；
2、调查时应逐条向被调查者解释清楚使之真正了
解问题的含义； 3、问卷时被调查者应逐条回答上述问题在一个或多个方框后划勾要体现被调查者对创建知识的真实性； __区残疾人联合会印
制
20__年月日。