肾动脉狭窄的超声诊疗

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诊疗评价
• 至当前为止，国内外多数学者认为多谱 勒超声能判断肾动脉狭窄部位，对内径 降低≧60%肾动脉狭窄诊疗价值是必定， 能够作为本病血管造影前筛选工具。
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• 血流阻力公式： R=8ηL/πr4
• 25%血流速度升高不显著，但有异常频谱------不能单纯靠肾动脉血流速度
• 测量参数：PSV、EDV、RI、AT、AC、RAR。
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检验方法
• 1 .腹正中横切：先 纵切显示肠系膜上动 脉起始部，然后转为 横切，探头向下滑行， 约在肠系膜上动脉开 口下1-2CM处腹主动 脉侧壁找到双肾动脉 开口，再深入观察肾 动脉主干。
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响。以ΔRI >0.05来预测≧70%RAS。
• 对单侧重度RAS诊疗效率， ΔRI >0.05诊疗准确性显 著高于ΔRI >0.08
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小结
• 内径降低≧70%RAS，AT ≧0.07S诊疗价 值最好，且适合三类常见RAS；
• RI <0.5对大动脉炎和纤维肌肉发育不良 性RAS诊疗价值较高，而对动脉硬化性 RAS诊疗价值不大。
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讨论
• 小慢波 最早由Handa 提出
• Tardus和 Parvus 源于拉丁文，意为迟缓低小波 形，Tardus 是指收缩期血流迟缓充盈，表现 为加速时间延迟，加速度减小，多以AT ≧0.07S诊疗≧70%RAS。Parvus是指收缩期波 峰呈低振幅状态，研究热点在RI改变。
纤维肌肉发育 22 不良
动脉粥样硬化 30
0.04±0.01 0.03±0.01 0.04±0.01 0.04±0.01
0.15±0.04 0.15±0.09 0.13±0.08
注:与狭窄<50%和50%-69%狭窄程度比较，p<0.05;与50%-69%和70%-99%狭 窄程度比较，△P<0.05
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• 表2 显示RI在各病因组组内各狭窄程度 之间比较时，大动脉炎及纤维肌肉发育 不良组重度与轻、中度狭窄之间差异有 统计学意义，动脉粥样硬化组闭塞与轻 、中、重度狭窄之间差异有统计学意义 ，而纤维肌肉发育不良组与大动脉炎组 之间差异无统计学意义。
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闭塞
大动脉炎
29 0.60±0.06 0.59±0.12 0.45±0.10* 0.64±0.14
纤维肌肉发 22 0.58±0.05 0.59±0.03 0.41±0.07* 育不良
动脉粥样硬 30 0.73±0.09△ 0.73±0.11 △ 0.66±0.13 △ 0.54±0.10* 化
注:与同病因其它狭窄程度比较，P<0.05;与相同狭窄程度时其它病因比较，△P <0.05
• 多发性大动脉炎：多见于青年女性，肾 动脉起始段受累较常见。
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发病机理
• 肾动脉缺血→血管担心素I →血管担心素 Ⅱ →细小动脉收缩→周围阻力增高→高血压
• 压 →醛固酮分泌增加→钠与水储留→血容量增加→高血
•
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多谱勒超声诊疗指标
1. 狭窄处杂色血流信号 2. 狭窄处最大流速 3. 狭窄处峰值流速与邻近腹主动脉流速之
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• AT ≧0.07S预测≧70%RAS诊疗效果最正确。 • RI<0.5对大动脉炎性和纤维肌肉重度RAS含有良好诊
疗价值，而对动脉硬化性RAS诊疗价值不大。
• RI<0.5对≧50岁与<50岁重度RAS诊疗效率存在差异。 • 肾功效影响：28%合并肾功损害重度RAS患者RI >0.8。 • Schwerk等及Krumme等提出ΔRI以免个体差异对RI影
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诊疗标准
• AT ≧0.07s • RI<0.5 • 以ΔRI>0.05和 >0.08来预测
低阻侧肾动脉存在狭窄
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三种病因不一样狭窄程度间加速 时间测值分析（s,x±s）
•
狭窄程度
病因
例数 <50% 50-69% 70-99% 闭塞
大动脉炎
29 0.04±0.01 0.05±0.01 0.17±0.05 0.11±0.06
肾动脉狭窄超声诊疗(2)
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• 你见过几个阳性病人？ • 肾动脉狭窄病人真少见吗？ • 为何？
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• 肾脏解剖 • 肾血管分布
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• 依次检验腹主动脉、肾动脉、肾内动脉、测量 肾大小。
• 腹主动脉测量在良好显示长轴切面时于肠系膜 上动脉水平段起始处远端取频谱，肾动脉分别 于起始近段、中段及远段取频谱统计最高流速， 肾内动脉选取叶间动脉并于肾上、下极及中部 三处取值，阻力指数取三处平均值。
检验方法
• 2.侧腰部冠状切：惯 用于探查肾动脉及肾 内动脉各级分支。
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检验方法
• 3.前腹肋间或肋缘下 横切：该切面对右肾 动脉探查帮助较大。
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正常肾动脉声像图表现
• 血流频谱呈低阻型，收缩 早期频谱上升陡直，而后 迟缓下降，在收缩早期常 有一切迹称为收缩早期切 迹。从主肾动脉到肾内各 级动脉分支，流速是递减， 多数肾动脉峰值流速 <100cm/s,收缩期加速时 间< 0.07s。RI:0.55-0.7。
比（RAR），正常为1：1 4. 狭窄下游血流指标：肾内叶间动脉
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1. 声像图表现：患肾体积缩小，长径<9cm， 或较健侧<1.5-2cm。
2. 彩色多谱勒表现：狭窄处杂色血流；轻中 度狭窄无显著异常；重度狭窄血流信号显 著降低。
3. 频谱多谱勒：峰值流速≧180cm/s、RAR ≧3.5作为诊疗内径降低≧60%肾动脉狭窄 指标。
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肾血管性高血压
• 病因： 动脉粥样硬化
•
多发性大动脉炎
•
纤维肌肉增生
•
主动脉狭窄性疾病
•
肾动静脉瘘
•
肾动脉夹层
•
腹主动脉夹层
•
肾动脉先天发育不良
•
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• 动脉粥样硬化：普通发生于老年人，男 性多于女性，狭窄部位多位于起始段。
• 纤维肌肉增生：常见于青年人，女多于 男。肾动脉损害主要发生于中段1/3或远 段1/3，常延及分支，单侧者右侧多见。
4. 肾内动脉（叶间动脉）：加速时间≧ 0.07s， 加速度 <3m/s2和阻力指数<0.5来诊疗。
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肾动脉狭窄诊疗标准
(肾动脉狭窄>60%)
• 1986 Kohler 肾动脉、主动脉最大血流速度比≧ 3 .5
• Hoffmann
肾动脉收缩期最大血流速度≧ 180 cm/端动脉小慢波产生机制：存在争议， Patriquin等认为是狭窄远端灌注压下降所致， 而Bude等认为是狭窄远端动脉顺应性所致。
• 动脉硬化性RAS：其肾血管顺应性下降，阻力 升高。
• 大动脉炎及纤维肌肉发育不良RAS：肾内细小 动脉结构正常，动脉壁顺应性改变并不显著。
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检验方法（二）
• 分别取上、中、下部 肾锥体之间获取叶间 动脉频谱
• 选择收缩期频谱上升 最倾斜者测量加速时 间（AT）和阻力指数 （RI）
• 计算双侧RI差值ΔRI， 即RI高-RI低
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肾动脉狭窄分度
• 轻度：0%—49% • 中度：50%—69% • 重度：70%—99%和闭塞
• ΔRI诊疗阈值以0.05较为适当，适合单 侧RAS者。
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主动脉狭窄
• 肾动脉水平以上主动脉狭窄，可造成双侧肾脏 缺血，从而引发肾血管性高血压。可引发双侧 肾脏血流频谱呈对称性改变。远离肾动脉开口 上端主动脉狭窄可引发双侧肾动脉及肾内动脉 分支流速显著降低，阻力降低，收缩期加速时 间延长。靠近肾动脉开口上端腹主动脉狭窄可 因为狭窄处射流射入肾动脉引发一侧或双侧肾 动脉主干流速加紧，而肾内动脉依然是小慢波。
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• 上表显示AT在各病因组内重度狭窄与轻 度或中度狭窄之间差异有统计学意义 （P<0.05），而在相同狭窄程度三种病 因之间差异均无统计学意义。
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表2 三种病因间不一样狭窄程度间阻
力
指数测值分析（X ±s）
病因 例数 <50%
狭窄程度
50-69% 70-99%
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用RI <0.5预测≧70%RAS
• <50岁
• 诊疗准确性80%（41/51）大动脉炎 72%（21/29）
•
纤维肌肉发育不良90%（18/20）
•
动脉粥样硬化100%（2/2）
• >50岁
• 诊疗准确性15%（6/39）大动脉炎 50%（1/2）
•
纤维肌肉发育不良50%（1/2）
•
动脉粥样硬化11%（4/35）
• 1996 李建初 PSV >180cm/s, RAR >2.0
• 秦卫等：PSV≧150CM/S、RAR>2.2是提醒狭窄度 ≧50%指标，而叶间动脉AT >0.07S时提醒存在75%以上 肾动脉狭窄。
• 年 美国肾血管重建术临床试验指南 能够使用彩色多 谱 勒作为诊疗肾动脉狭窄伎俩
肾动脉狭窄的超声诊疗
• 肾动脉狭窄处血流速度轻易检验吗？
• 肥胖、肠道气体干扰、副肾动脉、腹水、 腹主动脉疾病
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Tardus-Parvus波形在肾动脉 狭窄诊疗中应用
（狭窄下游肾内动脉小慢波）
肾动脉狭窄的超声诊疗
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肾动脉狭窄分类
1. 大动脉炎 2. 纤维肌肉发育不良性 3. 动脉粥样硬化性