心肌缺血与心肌梗死心电图PPT
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心肌缺血与心肌梗死心电图
—— 本科教学
教学目标
熟悉心肌缺血的心电图表现 掌握心肌梗死典型心电图特征性改变 掌握心肌梗死的定位 熟悉心肌梗死不典型心电图改变
第四节 心肌缺血
心肌缺血的ECG改变
心肌缺血(myocardial ischemia)ECG特点： 心肌缺血常发生于冠状动脉粥样硬化基础上； 当心室肌某一部分发生缺血时，该处的心室复 极会发生改变，从而产生缺血区心电图：STT异常改变。 ST-T异常改变可同时存在或只表现一个： 缺血型T波改变： T波高尖或T波倒置 损伤型ST段改变： ST段抬高或ST段压低
ECG（包括透壁性心 肌缺血）：
表现：表现为面向缺血 区导联倒置T波，典 型时表现为冠状T波 （倒置深尖、双肢对 称）。
心
内
心
膜
外
膜
心外膜下心肌缺血ECG中的T波改变
V4
V2
V5
V6 V3
广泛前壁心外膜下心肌缺血（V2～V6）
损伤型心电图改变
心肌缺血除可 出现T波改变， 还可出现损 伤型ST段改 变。
• 分期：发生急性透壁性心肌梗死时， 可以见到超急性期（也称早期）、急 性期（充分发展期）、亚急性期（近 期）和陈旧期（愈合期）的典型演变 过程。
心肌梗死典型ECG分期
• 超相连。
• 急性期： 1.ST段弓背向上抬高与T波形成单向 曲线；2.出现异常Q波或QS波；3.T波由直立 开始倒置，并逐渐加深。
• ECG表现为面向坏死区的导 联出现“异常Q波”（坏死 型Q波，病理性Q波）：即 Q波增宽时限≥0.03s、振幅 ≥1/4R波（或0.1mV）；或 呈QS型或新出现q波。
心肌梗死典型ECG改变
特征性心电图表现：有坏死性Q波、ST段抬 高、T波改变及ST-T演进性改变可诊断。
心肌梗死典型ECG改变
损伤型ST段改 变表现为ST 段压低或ST 段抬高。
损伤型心电图改变
★机制：心肌损伤时，
ST段向量方向从正 常心肌指向损伤心
心 外 膜
肌。
★心内膜下心肌损伤 时，ST段向量指向 心内膜，而探查电 极位于心外膜处， 故ECG上显示ST段
压低。
损伤型心电图改变
★心内膜下心肌 损伤时，面向缺 血区的导联显示 ST段呈水平型或 下斜型下移 ≥0.1mV（或＞ 0.05 mV ） 。
• 前间壁： V1-V3 • 前壁： V3-V5 • 前侧壁： V5-V6 • 广泛前壁： V1-V6 • 高侧壁： I、avL • 下壁： II、III、avF • 后壁： V7-V9 • 右室壁： V3R、V4R、 V5R、
超急性广泛前壁、高侧壁
I
V1
V2
V3
V4 AVL
V5
V6
急性下壁心肌梗死
水平型 压低
下斜型 压低
上斜型 压低
损伤型心电图改变
心
内
心
膜
外
膜
★机制：心肌损伤时，ST段向量方向从正常心肌 指向损伤心肌。
★心外膜下心肌损伤时（如冠状动脉痉挛引起的变 异型心绞痛），ST段向量指向心外膜，ECG上显 示ST段抬高。
损伤型心电图改变
★心外膜下心肌损伤
时ECG表现：面向
缺血区导联J点处
缺血型ECG改变
★心外膜下心肌缺血时
（包括透壁性心肌缺血）：
机制：缺血部位心外膜下 心肌复极延迟，复极顺序 发生逆转，即心内膜开始 先复极，心内膜膜外电位 为正，而缺血的心外膜心 肌尚未复极，膜外电位仍 呈相对的负性，致出现相 反的T波向量，T波倒置。
心
内
心
膜
外
膜
缺血型ECG改变
★心外膜下心肌缺血时
★鉴别：根据病史、异常Q波、典型ST-T演 变过程及心肌坏死生化标志物予以鉴别。
谢谢救了我！
★异常Q波:还见于重度心肌炎、横位心（Ⅲ导联 异常Q波 ）、垂位心（AVL导联异常Q波 ）、左 室肥大及左束支阻滞（V1、V2可呈QS波）、预 激综合征（II、Ⅲ、AVF可呈QS型、 V1、V2可 呈QS型）、心肌病（ V1-V3可呈QS型、 II、Ⅲ、 AVF、 V5、V6可见异常Q波 ）及慢性肺心病 （ II、Ⅲ、AVF可见异常Q波 ）等。
墓碑样
如V1-V3 ST段抬
高＞0.2或0.3mV，
其余导联抬高＞
0.1mV 。
21:55:21
21:56:28
21:55:44
心肌缺血ECG中的ST段抬高
II
II
III
III
AVF
AVF
II
II
III
III
AVF
AVF
V5
10:29:13
V6
10:31:26
10:33:09 10:33:39
急性下壁、前侧壁缺血性改变
• 前间壁： V1-V3 • 前壁： V3-V5 • 前侧壁： V5-V6 • 广泛前壁： V1-V5 • 高侧壁： I、avL • 下壁： II、III、avF • 后壁： V7-V9 • 右室壁： V1、 V3R、
V4R、 V5R、 V6R
心内膜下心肌缺血的ECG改变
V4
V2
V5
V3
广泛前壁心内膜下心肌缺血（V2～V5）
II III
AVF
II
III
V3R
V4R
V5R
AVF
V6R
急性下壁、右心室梗死
急性前壁心肌梗死
V1
V2
V3
V4
V1
V7
II
V8
III
AVF
V9
亚急性下壁、正后壁心肌梗死
V1 V2 V3
亚急性前间壁心肌梗死
V1
V2
V3
超 急 性 期 V1
V2
V3
急 性 期
V4
V5
V6
V4
V5
V6
急性心肌梗死心电图动态改变
• 亚急性期： 1.抬高的ST段恢复至基线或接近 基线；2. 缺血型T波由倒置较深逐渐变浅；3. 坏死性Q波或QS波持续存在或逐渐消失。
• 陈旧期： 1. ST段和T波恢复正常或T波持续倒 置、低平，趋于恒定不变；2.坏死型Q波不变、 或缩小或甚至消失。
典型心肌梗死的ECG定位
心肌梗死的定位诊断（根 据坏死Q波的导联位置）
心肌梗死典型 心电图改变
心肌梗死典型ECG形成的机制
缺血性心电图改变： 缺血型T波改变： T波高尖或T波倒置 损伤型ST段改变： ST段抬高
心肌梗死典型ECG形成的机制
“坏死型改变”
• 机制：进一步缺血导致心肌 细胞变性、坏死。坏死心肌 细胞丧失电活动，该部位心 肌不再产生心电向量，而正 常心肌同样除极，于是产生 一个与梗死部位相反的综合 向量。
心肌梗死不典型 心电图改变
心肌梗死的分类
★根据ST段是否抬高分类：ST段抬高型 心肌梗死、非ST段抬高型心肌梗死 ★ 根据有无Q波分类：Q波型心肌梗死、 非Q波型心肌梗死
不典型心肌梗死的ECG特征
ECG的ST-T动态改变超过 24小时，在心肌梗死的诊断 和病情判断上具有非常重要 的价值。 ST-T改变区域特点（即对应 壁改变）。
• 心肌缺血ECG表现：典型心绞痛发作时，出现 动态的、对应壁及一过性的ST-T改变。
第五节心肌梗死
心肌梗死的ECG改变：概论
心肌梗死(myocardial infarction) 大多数是冠状动脉粥样硬化 基础上发生完全性或不完全 性闭塞所致，是心肌缺血基 础上发生了心肌坏死。 ECG的特征性改变及其演变 规律在心肌梗死的诊断和病 情判断上具有非常重要的价 值。 各部分心肌接受不同冠脉 分支的血液供应，故ECG 图形改变具有明显的区域 特点（即对应壁改变）。
总结：心肌缺血的ECG改变
★ST-T异常改变可同时存在或只表现一个： 缺血型T波改变： T波高尖或T波倒置 损伤型ST段改变： ST段抬高或ST段压低
★大部分冠心病病人在心绞痛发作时有ST-T的动 态改变，对应壁及一过性改变，持续少则几分 钟，长不超过24小时。
总结：心肌缺血的鉴别诊断
• 鉴别诊断：ECG上ST-T改变只是非特异性心 肌复极异常的共同表现，其他如：心室肥大、 束支阻滞、预激综合征（前三者ST-T改变基 本固定不变，不具有明显的区域性改变。） 、 心肌炎、心肌病、脑血管意外、电解质紊乱、 药物中毒、心包炎（后几种不会出现动态的、 一过性及区域性）等都可出现ST-T改变，因 此在作出心肌缺血的ECG诊断前，需结合临床 资料进行鉴别。
心肌梗死的图形演变及分期
数小时－数周
数周－数月 ３－６
异常Q波”（坏死型Q波）， Q波时限 ≥0.03s、
振幅≥1/4R；或呈QS型； 或新出现q波。
心肌梗死的图形演变及分期
心肌梗死典型ECG分期
心肌梗死的图形演变及分期
• 心肌梗塞除了具有特征性图形改变外， 它的图形演变也具有一定的特异性， 因此随访观察心电图演变可进行分期。
★鉴别：根据病史、异常Q波、典型ST-T演变过程 及心肌坏死生化标志物予以鉴别。
总结：心肌梗死的鉴别诊断
★非ST段抬高还见于：一般心绞痛（ST-T 改变呈一过性，短则几分钟，长则＜24 小时）、心室肥大、束支阻滞、预激综 合征（这三者ST-T改变基本固定不变） 、 心肌炎、心肌病、脑血管意外、电解质 紊乱、药物中毒、心包炎（这几种不会 出现动态的、演进性、对应壁改变）。
缺血型ECG改变
★心内膜下心肌缺血 心 心
时：该部位心肌复 极时间延迟，使原
内
外
膜
膜
来存在的与心外膜
复极向量相抗衡的
心内膜复极向量减
小或消失，致T波向
量增加。
缺血型ECG改变
★心内膜下心肌缺
血时：
表现：表现为高 尖的T波，双肢对 称。
心心 内外 膜膜
心肌缺血的ECG定位 （ST-T改变的部位）
心肌坏死生化标志物升高。
1月11日 1月18日 1月28日 3月29日
aVF V1
V4 V6
非Q波型心肌梗死的心电图图形
12:32 12:35 12:40
V1 V2 V3 V4 V5 V6
广泛前壁急性心肌缺血
总结：心肌梗死的鉴别诊断
★ST段抬高：还见于急性心包炎、变异型心绞痛、 早期复极综合征等。
—— 本科教学
教学目标
熟悉心肌缺血的心电图表现 掌握心肌梗死典型心电图特征性改变 掌握心肌梗死的定位 熟悉心肌梗死不典型心电图改变
第四节 心肌缺血
心肌缺血的ECG改变
心肌缺血(myocardial ischemia)ECG特点： 心肌缺血常发生于冠状动脉粥样硬化基础上； 当心室肌某一部分发生缺血时，该处的心室复 极会发生改变，从而产生缺血区心电图：STT异常改变。 ST-T异常改变可同时存在或只表现一个： 缺血型T波改变： T波高尖或T波倒置 损伤型ST段改变： ST段抬高或ST段压低
ECG（包括透壁性心 肌缺血）：
表现：表现为面向缺血 区导联倒置T波，典 型时表现为冠状T波 （倒置深尖、双肢对 称）。
心
内
心
膜
外
膜
心外膜下心肌缺血ECG中的T波改变
V4
V2
V5
V6 V3
广泛前壁心外膜下心肌缺血（V2～V6）
损伤型心电图改变
心肌缺血除可 出现T波改变， 还可出现损 伤型ST段改 变。
• 分期：发生急性透壁性心肌梗死时， 可以见到超急性期（也称早期）、急 性期（充分发展期）、亚急性期（近 期）和陈旧期（愈合期）的典型演变 过程。
心肌梗死典型ECG分期
• 超相连。
• 急性期： 1.ST段弓背向上抬高与T波形成单向 曲线；2.出现异常Q波或QS波；3.T波由直立 开始倒置，并逐渐加深。
• ECG表现为面向坏死区的导 联出现“异常Q波”（坏死 型Q波，病理性Q波）：即 Q波增宽时限≥0.03s、振幅 ≥1/4R波（或0.1mV）；或 呈QS型或新出现q波。
心肌梗死典型ECG改变
特征性心电图表现：有坏死性Q波、ST段抬 高、T波改变及ST-T演进性改变可诊断。
心肌梗死典型ECG改变
损伤型ST段改 变表现为ST 段压低或ST 段抬高。
损伤型心电图改变
★机制：心肌损伤时，
ST段向量方向从正 常心肌指向损伤心
心 外 膜
肌。
★心内膜下心肌损伤 时，ST段向量指向 心内膜，而探查电 极位于心外膜处， 故ECG上显示ST段
压低。
损伤型心电图改变
★心内膜下心肌 损伤时，面向缺 血区的导联显示 ST段呈水平型或 下斜型下移 ≥0.1mV（或＞ 0.05 mV ） 。
• 前间壁： V1-V3 • 前壁： V3-V5 • 前侧壁： V5-V6 • 广泛前壁： V1-V6 • 高侧壁： I、avL • 下壁： II、III、avF • 后壁： V7-V9 • 右室壁： V3R、V4R、 V5R、
超急性广泛前壁、高侧壁
I
V1
V2
V3
V4 AVL
V5
V6
急性下壁心肌梗死
水平型 压低
下斜型 压低
上斜型 压低
损伤型心电图改变
心
内
心
膜
外
膜
★机制：心肌损伤时，ST段向量方向从正常心肌 指向损伤心肌。
★心外膜下心肌损伤时（如冠状动脉痉挛引起的变 异型心绞痛），ST段向量指向心外膜，ECG上显 示ST段抬高。
损伤型心电图改变
★心外膜下心肌损伤
时ECG表现：面向
缺血区导联J点处
缺血型ECG改变
★心外膜下心肌缺血时
（包括透壁性心肌缺血）：
机制：缺血部位心外膜下 心肌复极延迟，复极顺序 发生逆转，即心内膜开始 先复极，心内膜膜外电位 为正，而缺血的心外膜心 肌尚未复极，膜外电位仍 呈相对的负性，致出现相 反的T波向量，T波倒置。
心
内
心
膜
外
膜
缺血型ECG改变
★心外膜下心肌缺血时
★鉴别：根据病史、异常Q波、典型ST-T演 变过程及心肌坏死生化标志物予以鉴别。
谢谢救了我！
★异常Q波:还见于重度心肌炎、横位心（Ⅲ导联 异常Q波 ）、垂位心（AVL导联异常Q波 ）、左 室肥大及左束支阻滞（V1、V2可呈QS波）、预 激综合征（II、Ⅲ、AVF可呈QS型、 V1、V2可 呈QS型）、心肌病（ V1-V3可呈QS型、 II、Ⅲ、 AVF、 V5、V6可见异常Q波 ）及慢性肺心病 （ II、Ⅲ、AVF可见异常Q波 ）等。
墓碑样
如V1-V3 ST段抬
高＞0.2或0.3mV，
其余导联抬高＞
0.1mV 。
21:55:21
21:56:28
21:55:44
心肌缺血ECG中的ST段抬高
II
II
III
III
AVF
AVF
II
II
III
III
AVF
AVF
V5
10:29:13
V6
10:31:26
10:33:09 10:33:39
急性下壁、前侧壁缺血性改变
• 前间壁： V1-V3 • 前壁： V3-V5 • 前侧壁： V5-V6 • 广泛前壁： V1-V5 • 高侧壁： I、avL • 下壁： II、III、avF • 后壁： V7-V9 • 右室壁： V1、 V3R、
V4R、 V5R、 V6R
心内膜下心肌缺血的ECG改变
V4
V2
V5
V3
广泛前壁心内膜下心肌缺血（V2～V5）
II III
AVF
II
III
V3R
V4R
V5R
AVF
V6R
急性下壁、右心室梗死
急性前壁心肌梗死
V1
V2
V3
V4
V1
V7
II
V8
III
AVF
V9
亚急性下壁、正后壁心肌梗死
V1 V2 V3
亚急性前间壁心肌梗死
V1
V2
V3
超 急 性 期 V1
V2
V3
急 性 期
V4
V5
V6
V4
V5
V6
急性心肌梗死心电图动态改变
• 亚急性期： 1.抬高的ST段恢复至基线或接近 基线；2. 缺血型T波由倒置较深逐渐变浅；3. 坏死性Q波或QS波持续存在或逐渐消失。
• 陈旧期： 1. ST段和T波恢复正常或T波持续倒 置、低平，趋于恒定不变；2.坏死型Q波不变、 或缩小或甚至消失。
典型心肌梗死的ECG定位
心肌梗死的定位诊断（根 据坏死Q波的导联位置）
心肌梗死典型 心电图改变
心肌梗死典型ECG形成的机制
缺血性心电图改变： 缺血型T波改变： T波高尖或T波倒置 损伤型ST段改变： ST段抬高
心肌梗死典型ECG形成的机制
“坏死型改变”
• 机制：进一步缺血导致心肌 细胞变性、坏死。坏死心肌 细胞丧失电活动，该部位心 肌不再产生心电向量，而正 常心肌同样除极，于是产生 一个与梗死部位相反的综合 向量。
心肌梗死不典型 心电图改变
心肌梗死的分类
★根据ST段是否抬高分类：ST段抬高型 心肌梗死、非ST段抬高型心肌梗死 ★ 根据有无Q波分类：Q波型心肌梗死、 非Q波型心肌梗死
不典型心肌梗死的ECG特征
ECG的ST-T动态改变超过 24小时，在心肌梗死的诊断 和病情判断上具有非常重要 的价值。 ST-T改变区域特点（即对应 壁改变）。
• 心肌缺血ECG表现：典型心绞痛发作时，出现 动态的、对应壁及一过性的ST-T改变。
第五节心肌梗死
心肌梗死的ECG改变：概论
心肌梗死(myocardial infarction) 大多数是冠状动脉粥样硬化 基础上发生完全性或不完全 性闭塞所致，是心肌缺血基 础上发生了心肌坏死。 ECG的特征性改变及其演变 规律在心肌梗死的诊断和病 情判断上具有非常重要的价 值。 各部分心肌接受不同冠脉 分支的血液供应，故ECG 图形改变具有明显的区域 特点（即对应壁改变）。
总结：心肌缺血的ECG改变
★ST-T异常改变可同时存在或只表现一个： 缺血型T波改变： T波高尖或T波倒置 损伤型ST段改变： ST段抬高或ST段压低
★大部分冠心病病人在心绞痛发作时有ST-T的动 态改变，对应壁及一过性改变，持续少则几分 钟，长不超过24小时。
总结：心肌缺血的鉴别诊断
• 鉴别诊断：ECG上ST-T改变只是非特异性心 肌复极异常的共同表现，其他如：心室肥大、 束支阻滞、预激综合征（前三者ST-T改变基 本固定不变，不具有明显的区域性改变。） 、 心肌炎、心肌病、脑血管意外、电解质紊乱、 药物中毒、心包炎（后几种不会出现动态的、 一过性及区域性）等都可出现ST-T改变，因 此在作出心肌缺血的ECG诊断前，需结合临床 资料进行鉴别。
心肌梗死的图形演变及分期
数小时－数周
数周－数月 ３－６
异常Q波”（坏死型Q波）， Q波时限 ≥0.03s、
振幅≥1/4R；或呈QS型； 或新出现q波。
心肌梗死的图形演变及分期
心肌梗死典型ECG分期
心肌梗死的图形演变及分期
• 心肌梗塞除了具有特征性图形改变外， 它的图形演变也具有一定的特异性， 因此随访观察心电图演变可进行分期。
★鉴别：根据病史、异常Q波、典型ST-T演变过程 及心肌坏死生化标志物予以鉴别。
总结：心肌梗死的鉴别诊断
★非ST段抬高还见于：一般心绞痛（ST-T 改变呈一过性，短则几分钟，长则＜24 小时）、心室肥大、束支阻滞、预激综 合征（这三者ST-T改变基本固定不变） 、 心肌炎、心肌病、脑血管意外、电解质 紊乱、药物中毒、心包炎（这几种不会 出现动态的、演进性、对应壁改变）。
缺血型ECG改变
★心内膜下心肌缺血 心 心
时：该部位心肌复 极时间延迟，使原
内
外
膜
膜
来存在的与心外膜
复极向量相抗衡的
心内膜复极向量减
小或消失，致T波向
量增加。
缺血型ECG改变
★心内膜下心肌缺
血时：
表现：表现为高 尖的T波，双肢对 称。
心心 内外 膜膜
心肌缺血的ECG定位 （ST-T改变的部位）
心肌坏死生化标志物升高。
1月11日 1月18日 1月28日 3月29日
aVF V1
V4 V6
非Q波型心肌梗死的心电图图形
12:32 12:35 12:40
V1 V2 V3 V4 V5 V6
广泛前壁急性心肌缺血
总结：心肌梗死的鉴别诊断
★ST段抬高：还见于急性心包炎、变异型心绞痛、 早期复极综合征等。