2022年上半年跌倒坠床分析

变换泌尿外科2022年跌倒/坠床专项分析报告
(上半年）
一、跌倒评估情况分析
1、2238例入院跌倒高风险患者339例，评估2238例，评估率100%。

2、跌倒专项检查分析：检查患者40例，高危患者入院跌倒/坠床风险评估率100%，动态评估率100%、风险评估分值与患者实际病情相符相符率88%。

二、跌倒预防措施执行情况（以专项检查为准）
1、高风险患者有警示标识率100%
2、高风险患者有预防措施执行率100%
3、高风险患者预防措施执行有效落实率100%
4、患者及家属预防跌倒/坠床相关知识并记录情况100%
三、跌倒发生特征性分析
（一）总体情况分析：上半年发生跌倒4例，男2例，女2例，最大年龄82岁。

（二）特征性分析：
1、跌倒年龄分布
2、不同风险程度跌倒发生情况
未评估跌倒风险的患者发生跌倒0例，4分以下的发生跌倒1例，4-6分以下的发生跌倒0例，6分以下发生跌倒0例。

3、跌倒地点分布
4、跌倒时间分布
5、跌倒时活动状态
CT室旁1例,在卫生间跌倒3例。

（三）跌倒原因分析鱼骨图
四、跌倒/坠床事件经过
我科1-6月共发生4起跌倒/坠床事件，其中发生于厕所的跌倒不良事件有3起，外出检查的跌倒1起：
1.患者入院后，自行外出检查，不慎在一楼CT室旁滑倒（自诉视力不好，未注意楼梯），致右下肢摔伤，由家属送回科室。

2.患者术后第一日，下床上厕所后，站立时头晕跌倒。

3.患者在过道床边坐位起立入厕时，不慎跌倒，臀部着地。

患者自行移动至床旁休息，活动不受限。

4.患者入院当晚未假外出，当晚在家口服了安眠药（药名及剂量不详），于01:00在家独自起床入厕时不慎跌倒。

五、整改措施
1.提高护士的安全管理意识，提高评估和识别风险的能力，按护理部管道脱落风险的相关管理制度做好评估，准确识别高危病人，有针对性地开展安全教育，及时消除危险因素。

入院时要签好相关责任告知书，积极进行安全宣教和健康宣教，争取得到病人的配合，提高病人的依从性。

再次强调认真进行“三查八对”的重要性，必须认真查对，严防差错事故发生。

2.专科风险评估的改进点：药物，特殊症状、体征等，强化记录内涵。

3.加强操作后的健康宣教，告知操作后注意事项，可能发生的不适或处置不当可能造成的后果，引起病员重视。

4.成立RCA小组，带领小组成员学习RCA相关知识，对一起跌倒3级跌倒事件进行系统、回顾性分析，通过小组成员头脑风暴，多角度、多层次提出了预防性措施。

5.明确了防范重点为患者入厕安全管理，特别是高龄、术后、首次下床、蹲便等高危环节，护士每日与医生一同评估患者下床指针，病人首次下床必须护士在场指导。

6.更新了健康宣教单并放置在每个病室，强调首次下床的安全指导，制定了泌尿外科病人下床三部曲，尽量避免蹲位入侧，购置了卫生间防滑垫，联系制作了卫生间扶手等。

7.下一步将进一步落实措施，加强与医生及协作部门的沟通。

泌尿外科
2022年06月30日。