医院护士护理记录书写规范及质量要求PPT教育资料课件

提高护理质量，结合临床专科特点， 设计表格专科护理记录，制定护理 表格书写基本规范
原卫生部《病历书写基本规范》 （卫医政发2010 11 号文件
《医疗事故处理条例》 一块块水稻田连成一片，像一面镜子，浴室镜子里边有高山和绿树的倒映，又仿佛一幅水墨山水画，农夫和小姨都是在画里边工作着。大家赶到河边，河流光亮，清澈透亮，一会儿有鱼儿游窜；一会儿有燕子在河面上划过。 规定卫生行政部门
医疗机构提交的有 关医疗事故技术鉴 定护理方面材料
患者有权复印或复 制有关病历资料
体温单，医嘱单，护理记录
患者健康状况重要 资料
护理业务及法律文件
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一块块水稻田连成一片，像一面镜子 ，浴室 镜子里 边有高 山和绿 树的倒 映，又 仿佛一 幅水墨 山水画 ，农夫 和小姨 都是在 画里边 工作着 。大家 赶到河 边，河 流光亮 ，清澈 透亮， 一会儿 有鱼儿 游窜； 一会儿 有燕子 在河面 上划过 。
护理记录书写规范及质量要求
慧娟作品
讲课人：XXX 慧娟作品
一块块水稻田连成一片，像一面镜子 ，浴室 镜子里 边有高 山和绿 树的倒 映，又 仿佛一 幅水墨 山水画 ，农夫 和小姨 都是在 画里边 工作着 。大家 赶到河 边，河 流光亮 ，清澈 透亮， 一会儿 有鱼儿 游窜； 一会儿 有燕子 在河面 上划过 。
手术护理单
{1}手术护理记录单 {2}手术物品清点记录单。
1,书写使用蓝黑墨水，碳素墨水，需
复写的可用蓝或黑圆珠笔 (2)一律用阿拉伯数字书写日期和时间。
笔颜色
日 体期 分为 钟记，录并的依当时日间日顺期序。书记写录，时即间为具实 要求 一块块水稻田连成一片，像一面镜子，浴室镜子里边有高山和绿树的倒映，又仿佛一幅水墨山水画，农夫和小姨都是在画里边工作着。大家赶到河边，河流光亮，清澈透亮，一会儿有鱼儿游窜；一会儿有燕子在河面上划过。
记录患者症状，体征， 病史，辅助检查结果， 医嘱等客观情况。
一块块水稻田连成一片，像一面镜子 ，浴室 镜子里 边有高 山和绿 树的倒 映，又 仿佛一 幅水墨 山水画 ，农夫 和小姨 都是在 画里边 工作着 。大家 赶到河 边，河 流光亮 ，清澈 透亮， 一会儿 有鱼儿 游窜； 一会儿 有燕子 在河面 上划过 。
1 护理
一块块水稻田连成一片，像一面镜子 ，浴室 镜子里 边有高 山和绿 树的倒 映，又 仿佛一 幅水墨 山水画 ，农夫 和小姨 都是在 画里边 工作着 。大家 赶到河 边，河 流光亮 ，清澈 透亮， 一会儿 有鱼儿 游窜； 一会儿 有燕子 在河面 上划过 。
记录
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病历资料的主要组成部分
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护理人员执业思维，行为选择依据，也 是医疗事故或者医疗纠纷认定是非，判 明责任，以至医疗技术鉴定或 司法鉴定赖以成立的依据
一块块水稻田连成一片，像一面镜子 ，浴室 镜子里 边有高 山和绿 树的倒 映，又 仿佛一 幅水墨 山水画 ，农夫 和小姨 都是在 画里边 工作着 。大家 赶到河 边，河 流光亮 ，清澈 透亮， 一会儿 有鱼儿 游窜； 一会儿 有燕子 在河面 上划过 。
一块块水稻田连成一片，像一面镜子 ，浴室 镜子里 边有高 山和绿 树的倒 映，又 仿佛一 幅水墨 山水画 ，农夫 和小姨 都是在 画里边 工作着 。大家 赶到河 边，河 流光亮 ，清澈 透亮， 一会儿 有鱼儿 游窜； 一会儿 有燕子 在河面 上划过 。
B
病历书写
医务人员通过问诊，查体，辅助检查，诊断，治疗， 护理等医疗活动获得有关资料，并进行 归纳，分析，整理形成医疗活动记录的行为
护士对住院患者病情 观察和实施护理措施 的原始文字记载
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记录患者及家属的意见及意愿
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护理文件作用
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作为护理研究及教育的的资料
患者近家属签字的医学 文书
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客观资料
C
及
主观资料
病历及病历书写
A
病历
一块块水稻田连成一片，像一面镜子 ，浴室 镜子里 边有高 山和绿 树的倒 映，又 仿佛一 幅水墨 山水画 ，农夫 和小姨 都是在 画里边 工作着 。大家 赶到河 边，河 流光亮 ，清澈 透亮， 一会儿 有鱼儿 游窜； 一会儿 有燕子 在河面 上划过 。
医务人员在医疗活动过程中形成的文字，符号， 图表，影像，切片等资料总和。 包括门急诊病历及住院病历
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提供客观证据
提供连续性护理依据
作为检查及评估患 者护理质量的资料
作为检讨护理工作情况 或赔偿作出决定依据
更多时间和精力为患者提供直接护理服务
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加强质 量监督
严格按照
单有书击关写添规，加定保 标题
管病历资 料
尊重患者 知情权， 及时履行 告知义务
等
体温单
护理文件包括
一块块水稻田连成一片，像一面镜子 ，浴室 镜子里 边有高 山和绿 树的倒 映，又 仿佛一 幅水墨 山水画 ，农夫 和小姨 都是在 画里边 工作着 。大家 赶到河 边，河 流光亮 ，清澈 透亮， 一会儿 有鱼儿 游窜； 一会儿 有燕子 在河面 上划过 。
合法执业护士书写，书写完毕，应签署全民
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一块块水稻田连成一片，像一面镜子 ，浴室 镜子里 边有高 山和绿 树的倒 映，又 仿佛一 幅水墨 山水画 ，农夫 和小姨 都是在 画里边 工作着 。大家 赶到河 边，河 流光亮 ，清澈 透亮， 一会儿 有鱼儿 游窜； 一会儿 有燕子 在河面 上划过 。
（2）使用中文和医学术语，通过的外文缩写和无正式中文名的症状，
体征，疾病名称等可以使用外文
（3）避免使用自编缩略，俗语，习语等
（1）书写应当客观，真实，准确， 及时，完整 （2）与其他病历资料相互统一，避 免矛盾
内容要 求
修改要 求
（1）在书写过程中，出现错误时，用双横线划在错字上，并签名 （2）保留原纪录清楚，可辨识 （3）不得采用:刮，粘，涂 等方法掩盖或去除原来的字迹
A
单击此处添书写加并文妥本善单保管击病此历处资料添加文本
一块块水稻田连成一片，像一面镜子 ，浴室 镜子里 边有高 山和绿 树的倒 映，又 仿佛一 幅水墨 山水画 ，农夫 和小姨 都是在 画里边 工作着 。大家 赶到河 边，河 流光亮 ，清澈 透亮， 一会儿 有鱼儿 游窜； 一会儿 有燕子 在河面 上划过 。
B
单击此严禁处涂添改加，文伪造本。单隐击匿，此销处毁添，加抢夺文本
C
单击此因抢处救添危加及患文者本，单未击能及此时处束添6小加时文据实本补记，并加以注明
医疗事故事前预防更重要
严格执行医疗 卫生管理法规
一块块水稻田连成一片，像一面镜子 ，浴室 镜子里 边有高 山和绿 树的倒 映，又 仿佛一 幅水墨 山水画 ，农夫 和小姨 都是在 画里边 工作着 。大家 赶到河 边，河 流光亮 ，清澈 透亮， 一会儿 有鱼儿 游窜； 一会儿 有燕子 在河面 上划过 。
际给药，治疗及护理时间 一块块水稻田连成一片，像一面镜子 ，浴室 镜子里 边有高 山和绿 树的倒 映，又 仿佛一 幅水墨 山水画 ，农夫 和小姨 都是在 画里边 工作着 。大家 赶到河 边，河 流光亮 ，清澈 透亮， 一会儿 有鱼儿 游窜； 一会儿 有燕子 在河面 达准确，语句顺畅，标点正确
其他
（1）使用法定标准计时及度 量单位（日期，时间，计量） （2）考核：各级护理管理部 门根据原则制定相应护理文件 书写考核标准及办法
护理记录作用
教育：供新进护理人员参与学习
护理病人的连续性：使每位护士了解患者病情变化，
确保病人得到持续性的护理
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医嘱单
一块块水稻田连成一片，像一面镜子 ，浴室 镜子里 边有高 山和绿 树的倒 映，又 仿佛一 幅水墨 山水画 ，农夫 和小姨 都是在 画里边 工作着 。大家 赶到河 边，河 流光亮 ，清澈 透亮， 一会儿 有鱼儿 游窜； 一会儿 有燕子 在河面 上划过 。
护理记录单
1,危重患者护理记录单 2,一般患者护理记录单
书写 权限
上级对下级有审阅修改护理文 件的责任，修改时应签名，并 保持记录清楚可辩
实习人员或没有取得执业资格 的护士书写的护理文件，应经 本医疗机构合法执业的护士审 阅，修改并签名。写作******
即为，本院有资质护士，实习护士或试用期护士
一块块水稻田连成一片，像一面镜子 ，浴室 镜子里 边有高 山和绿 树的倒 映，又 仿佛一 幅水墨 山水画 ，农夫 和小姨 都是在 画里边 工作着 。大家 赶到河 边，河 流光亮 ，清澈 透亮， 一会儿 有鱼儿 游窜； 一会儿 有燕子 在河面 上划过 。
一块块水稻田连成一片，像一面镜子 ，浴室 镜子里 边有高 山和绿 树的倒 映，又 仿佛一 幅水墨 山水画 ，农夫 和小姨 都是在 画里边 工作着 。大家 赶到河 边，河 流光亮 ，清澈 透亮， 一会儿 有鱼儿 游窜； 一会儿 有燕子 在河面 上划过 。
单遵守击诊辽此护处理规 添范 职， 业加常 道规 德文，本恪守
一块块水稻田连成一片，像一面镜子 ，浴室 镜子里 边有高 山和绿 树的倒 映，又 仿佛一 幅水墨 山水画 ，农夫 和小姨 都是在 画里边 工作着 。大家 赶到河 边，河 流光亮 ，清澈 透亮， 一会儿 有鱼儿 游窜； 一会儿 有燕子 在河面 上划过 。
保管
（1）每天使用一份新的护理记录表格 （2）在每张记录单的下方有页码编号， 根据当天实际填写页数填写 （3）在保留护理记录时，应按照日期， 和页码顺序完整摆放，不应有丢页或混乱 插页的情况 （4）应按照要求纳入病案资料保存
一块块水稻田连成一片，像一面镜子 ，浴室 镜子里 边有高 山和绿 树的倒 映，又 仿佛一 幅水墨 山水画 ，农夫 和小姨 都是在 画里边 工作着 。大家 赶到河 边，河 流光亮 ，清澈 透亮， 一会儿 有鱼儿 游窜； 一会儿 有燕子 在河面 上划过 。
B
D
医疗活动中，医务人员 对患者病情发展，治疗 过程进行观察，分析， 讨论，并提出诊治意见 等而记录的资料
反应医务人员对患者疾 病及其诊治情况的主观 认识，是临床思维过程
《医疗事故处理条例》赋予患者权利
门诊病历 住院志 体温单 医嘱单 化验单 医院影像检查资料 特殊检查同意书 手术同意书 手术麻醉记录单 病理资料 护理记录 等
原卫生部《关于在医疗机构推行表格护理 文书的通知》（卫医政发2010 125号）
减轻临床护士书写护理记录负担
一块块水稻田连成一片，像一面镜子 ，浴室 镜子里 边有高 山和绿 树的倒 映，又 仿佛一 幅水墨 山水画 ，农夫 和小姨 都是在 画里边 工作着 。大家 赶到河 边，河 流光亮 ，清澈 透亮， 一会儿 有鱼儿 游窜； 一会儿 有燕子 在河面 上划过 。