交通事故协调赔偿申请书

尊敬的交通事故调解委员会：
我，[申请人姓名]，身份证号码：[身份证号码]，联系电话：[联系电话]，住址：[住址]，于[年]年[月]月[日]时分，在[事故发生地点]路段遭遇了一次严重的交通事故。

在此，我谨代表自己及受害方，就此次事故的赔偿事宜，向贵委员会提出协调赔偿申请。

一、事故经过
[年]年[月]月[日]时分，我在驾驶[车辆品牌]号车辆（车牌号：[车牌号]）沿[事故发生地点]路段行驶时，与[对方车辆品牌]号车辆（车牌号：[车牌号]）发生碰撞。

事故发生后，双方车辆均受到不同程度的损坏，本人及车内乘客[乘客姓名]受伤。

二、事故责任认定
经公安机关交通管理部门调查，认定本次事故由[对方姓名]驾驶的[对方车辆品牌]号车辆承担主要责任，本人驾驶的[车辆品牌]号车辆承担次要责任。

三、受害人情况
1. 本人：在事故中受伤，经医院诊断，伤情为[具体伤情描述]，目前治疗费用已支出[具体金额]元。

2. 乘客[乘客姓名]：在事故中受伤，经医院诊断，伤情为[具体伤情描述]，目前治疗费用已支出[具体金额]元。

四、赔偿请求
鉴于本次事故给本人及乘客造成的伤害及经济损失，现提出以下赔偿请求：
1. 对本人及乘客的医疗费、误工费、护理费、营养费等各项费用，共计[具体金额]元。

2. 对本人及乘客的精神损害赔偿，共计[具体金额]元。

3. 对双方车辆损失进行修复或折价赔偿，共计[具体金额]元。

4. 对事故处理过程中的相关费用，如鉴定费、交通费等，共计[具体金额]元。

5. 其他因本次事故造成的合理损失。

五、事实与理由
1. 本人在此次事故中无过错，事故由对方承担主要责任。

2. 事故给本人及乘客造成了严重的伤害和损失，给家庭生活带来了极大的困扰。

3. 赔偿请求中所列各项费用均系实际发生，具有合法依据。

综上所述，恳请贵委员会在充分考虑事实与理由的基础上，依法对本次交通事故进行协调赔偿。

在此，本人及受害方将积极配合贵委员会的工作，共同维护双方的合法权益。

此致
敬礼！
申请人：[申请人姓名]
联系电话：[联系电话]
住址：[住址]
[年]年[月]月[日]。